Form MC604 MDV ARA "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Arabic)

Form MC604 MDV ARA or the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

Download a PDF version of the Form MC604 MDV ARA down below or find it on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV ARA "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Arabic)

1448 times
Rate (4.5 / 5) 101 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫التاريخ‬
)‫معلومات خاصة بالمريض (يجب على المقاطعة اكمال هذا القسم‬
:‫تاريخ ميالد المريض‬
:‫اسم المريض‬
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
‫السيد الفاضل دكتور‬
‫بخصوص مريضك المذكور اسمه أعاله ليتسنى لنا‬
‫يرجى اكمال البيان الوارد أدناه وإعادته للمقاطعة بحلول‬
ُ
ً
ً
‫. يرجى استخدام المظروف الموجه مسبقا بريديا. كما يمكنك إعادته عن طريق الفاكس أو البريد‬Medi-Cal ‫تحديد مدى أهليته/أهليتها لبرنامج‬
ُ
َّ
ُ
.‫اإللكتروني كما هو مشار أدناه. لقد منح مريضك تفويض بإصدار هذه المعلومات لنا. يرجى االطالع على تفويض المريض المرفق‬
ُ
ُ
ُ
ُ
:‫ التاريخ‬
:‫توقيع موظف المقاطعة‬
ً
:)‫اسم موظف المقاطعة (اكتب واضحا‬
:‫ رقم الفاكس‬
:‫رقم الهاتف‬
:‫البريد اإللكتروني لموظف المقاطعة‬
‫تأكيد الطبيب للخدمات المعتمدة على المنزل والمجتمع بموجب أحكام إفقار األزواج‬
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
‫بيانات الطبيب‬
:) ً ‫اسم الطبيب (اكتب واضح ا‬
:‫التاريخ‬
:‫البريد اإللكتروني‬
:‫هاتف‬
‫، من المرجح أن يحتاج إلى مستوى من‬
،‫بنا ء ً على الفحص الذي أجريته، فإن المريض‬
‫العناية في منشأة التمريض على االقل لمدة 03 يو م ًا متعاقبة ما لم يتلقى خدمات الرعاية والدعم بالمنزل والتي ستتيح له/لها اإلقامة في المنزل‬
‫، وقد واصل احتياجه‬
‫بأمان. بدأ مريضي الحاجة إلى هذه الخدمات في مستوى الرعاية في منشأة التمريض في‬
.‫لهذه الخدمات منذ ذلك التاريخ‬
‫أعلن بمقتضى عقوبة الحنث باليمين بموجب قوانين الواليات المتحدة األمريكية و والية كاليفورنيا أن المعلومات الواردة في عملية التحقق هذه‬
.‫الخاصة بالطبيب صحيحة وصادقة‬
:‫توقيع الطبيب‬
MC 604 MDV ARA (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫التاريخ‬
)‫معلومات خاصة بالمريض (يجب على المقاطعة اكمال هذا القسم‬
:‫تاريخ ميالد المريض‬
:‫اسم المريض‬
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
‫السيد الفاضل دكتور‬
‫بخصوص مريضك المذكور اسمه أعاله ليتسنى لنا‬
‫يرجى اكمال البيان الوارد أدناه وإعادته للمقاطعة بحلول‬
ُ
ً
ً
‫. يرجى استخدام المظروف الموجه مسبقا بريديا. كما يمكنك إعادته عن طريق الفاكس أو البريد‬Medi-Cal ‫تحديد مدى أهليته/أهليتها لبرنامج‬
ُ
َّ
ُ
.‫اإللكتروني كما هو مشار أدناه. لقد منح مريضك تفويض بإصدار هذه المعلومات لنا. يرجى االطالع على تفويض المريض المرفق‬
ُ
ُ
ُ
ُ
:‫ التاريخ‬
:‫توقيع موظف المقاطعة‬
ً
:)‫اسم موظف المقاطعة (اكتب واضحا‬
:‫ رقم الفاكس‬
:‫رقم الهاتف‬
:‫البريد اإللكتروني لموظف المقاطعة‬
‫تأكيد الطبيب للخدمات المعتمدة على المنزل والمجتمع بموجب أحكام إفقار األزواج‬
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
‫بيانات الطبيب‬
:) ً ‫اسم الطبيب (اكتب واضح ا‬
:‫التاريخ‬
:‫البريد اإللكتروني‬
:‫هاتف‬
‫، من المرجح أن يحتاج إلى مستوى من‬
،‫بنا ء ً على الفحص الذي أجريته، فإن المريض‬
‫العناية في منشأة التمريض على االقل لمدة 03 يو م ًا متعاقبة ما لم يتلقى خدمات الرعاية والدعم بالمنزل والتي ستتيح له/لها اإلقامة في المنزل‬
‫، وقد واصل احتياجه‬
‫بأمان. بدأ مريضي الحاجة إلى هذه الخدمات في مستوى الرعاية في منشأة التمريض في‬
.‫لهذه الخدمات منذ ذلك التاريخ‬
‫أعلن بمقتضى عقوبة الحنث باليمين بموجب قوانين الواليات المتحدة األمريكية و والية كاليفورنيا أن المعلومات الواردة في عملية التحقق هذه‬
.‫الخاصة بالطبيب صحيحة وصادقة‬
:‫توقيع الطبيب‬
MC 604 MDV ARA (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫التاريخ‬
‫تفويض المريض‬
‫أفوض دكتور‬
ِّ
،‫أنا‬
.Medi-Cal ‫لغرض إثبات أهليتي لبرنامج‬
‫باالفصاح عن المعلومات الطبية الواردة بهذا النموذج إلى مقاطعة‬
.‫أفوض باستخدام أو الكشف عن المعلومات الصحية القابلة للتحديد بشكل فردي كما هو موضح أعاله للغرض المذكور‬
ِّ
‫يحق لي سحب التفويض باالفصاح عن معلوماتي. إذا وقعت على هذا التفويض الستخدام المعلومات أو الكشف عنها، فإنه يمكنني إلغاؤه في‬
.‫أي وقت. يجب أن يتم اإللغاء كتابة ولن يؤثر على المعلومات التي تم استخدامها أو الكشف عنها بالفعل‬
.‫لدي الحق في الحصول على نسخة من هذا التفويض‬
‫إنني أوقع هذا التفويض طوعا، وقد ال أتمكن من الحصول على العالج أو الدفعة أو أهليتي للحصول على المزايا في إطار هذا البرنامج إذا‬
ً
.‫لم أوقع على هذا التفويض‬
‫كما أتفهم أنه ال يجوز للشخص الذي يتم الكشف له عن السجالت والمعلومات بموجب هذا التفويض استخدام المعلومات الطبية أو اإلفصاح‬
ً
ً
ً
.‫عنها إال بعد الحصول على تفويض آخر مني أو ما لم يكن هذا الكشف مطلوبا أو مسموحا به قانونا‬
:‫التاريخ‬
:‫التوقيع‬
َ ُ
:‫إذا لم يوقع من قبل المريض الذي يعد موضوع هذا الكشف، فحدد األساس لسلطة التوقيع‬
ُ
‫£ الوالد/الوالدة القاصر £ الوصي £ الزوج/الزوجة £ الممثل المفوض‬
َّ
:‫وضح العالقة بالمريض وسبب عدم قدرة المريض على التوقيع‬
َّ
َّ
:‫الشاهد: أعرف الشخص الذي وق ع على هذا النموذج أو أنا مقتنع بهوية هذا الشخص‬
)‫"، غير المؤهل، أو الشخصية األجنبية‬X" ‫(التوقيعات المطلوبة من أجل‬
:‫ التاريخ‬
:‫توقيع الشاهد‬
:‫ المدينة/الرمز البريدي‬
:‫عنوان الشارع‬
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262)a(,
42 U.S.C, Section 1320d-1320d-8 )45 CFR Part 164(; 42 U.S.C., Section 290dd-2 )42 CFR Part 2(; 38 U.S.C., Section
7332; 20 U.S.C., Section 1232g )34 CFR Parts 99 and 300(; and state law, including Civil Code, Section 56.10)b(, Welfare
and Institutions Code, Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV ARA (08/17)
Page of 2