Form MC604 MDV ARM "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Armenian)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Armenian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV ARM by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV ARM "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Armenian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 50 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
Ամսաթիվը`
ՀԻՎԱՆԴԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐԸ (Այս բաժինը լրացնում է շրջանը)
ՀԻՎԱՆԴԻ ԾՆՆԴՅԱՆ
ՀԻՎԱՆԴԻ ԱՆՈՒՆԸ`
ԱՄՍԱԹԻՎԸ`
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Հարգելի բժիշկ
Խնդրում ենք մինչև
լրացնել և շրջանին վերադարձնել ստորև շարադրված հայտարարությունը
վերը նշված Ձեր հիվանդի կապակցությամբ, որպեսզի մենք որոշենք «Medi-Cal»-ի նրա իրավասության հարցը:
Խնդրում ենք օգտվել առաքման համար վճարված և հետադարձ հասցեն պարունակող ծրարից: Կարող եք
նաև վերադարևձնել այն ֆաքսով կամ էլեկտրոնային փոստով` ստորև նշված կարգով: Ձեր հիվանդն այդ
տեղեկությունները մեզ տրամադրելու լիազորություն է տվել: Տե՛ս կից` հիվանդի լիազորությունը:
Շրջանի աշխատողի ստորագրությունը`
Ամսաթիվը`
Շրջանի աշխատողի անունը մեծատառերով`
Հեռախոսի համարը`
Ֆաքսի համարը`
Շրջանի աշխատողի էլ. փոստը`
Տնային և համայնքային ծառայությունների համար բժշկի հաստատումը համաձայն Ամուսնական
աղքատությունը դրույթի:
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ԲԺՇԿԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐԸ`
ԲԺՇԿԻ ԱՆՈՒՆԸ ՄԵԾԱՏԱՌԵՐՈՎ`
ԱՄՍԱԹԻՎԸ`
ՀԵՌԱԽՈՍԸ`
ԷԼ. ՓՈՍՏԸ`
Ելնելով իմ կատարած քննության արդյունքներից` իմ հիվանդը`
-ը,
հավանաբար առնվազն 30 անընդմեջ օր խնամքի հաստատությունում խնամք ստանալու կարիք կունենա, եթե
տնային խնա մքի և օժանդակության այնպիսի ծառայություններ չստանա, որոնք նրան ապահով կերպով տանն
ապրելու հնարավորություն կտան: Առաջին անգամ իմ հիվանդին խնամքի հաստատության մակարդակով
այդ ծառայություններն անհրաժեշտ են եղել
-ին, որից հետո նա շարունակում է այդ
ծառայությունների կարիքն ունենալ:
Կեղծ տվյալներ տրամադրելու համար Ամերիկայի Միացյալ Նահանգների և Կալիֆոռնիա նահանգի օրենքների
համաձայն պատասխանատվության ենթարկվելու սպառնալիքի տակ` ես հայտարարում եմ, որ այս «Բժշկի
հաստատման» փաստաթղթում պարունակվող տեղեկությունները ճշմարտացի և ճշգրիտ են:
ԲԺՇԿԻ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ Ը`
MC 604 MDV ARM (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Ամսաթիվը`
ՀԻՎԱՆԴԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐԸ (Այս բաժինը լրացնում է շրջանը)
ՀԻՎԱՆԴԻ ԾՆՆԴՅԱՆ
ՀԻՎԱՆԴԻ ԱՆՈՒՆԸ`
ԱՄՍԱԹԻՎԸ`
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Հարգելի բժիշկ
Խնդրում ենք մինչև
լրացնել և շրջանին վերադարձնել ստորև շարադրված հայտարարությունը
վերը նշված Ձեր հիվանդի կապակցությամբ, որպեսզի մենք որոշենք «Medi-Cal»-ի նրա իրավասության հարցը:
Խնդրում ենք օգտվել առաքման համար վճարված և հետադարձ հասցեն պարունակող ծրարից: Կարող եք
նաև վերադարևձնել այն ֆաքսով կամ էլեկտրոնային փոստով` ստորև նշված կարգով: Ձեր հիվանդն այդ
տեղեկությունները մեզ տրամադրելու լիազորություն է տվել: Տե՛ս կից` հիվանդի լիազորությունը:
Շրջանի աշխատողի ստորագրությունը`
Ամսաթիվը`
Շրջանի աշխատողի անունը մեծատառերով`
Հեռախոսի համարը`
Ֆաքսի համարը`
Շրջանի աշխատողի էլ. փոստը`
Տնային և համայնքային ծառայությունների համար բժշկի հաստատումը համաձայն Ամուսնական
աղքատությունը դրույթի:
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ԲԺՇԿԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐԸ`
ԲԺՇԿԻ ԱՆՈՒՆԸ ՄԵԾԱՏԱՌԵՐՈՎ`
ԱՄՍԱԹԻՎԸ`
ՀԵՌԱԽՈՍԸ`
ԷԼ. ՓՈՍՏԸ`
Ելնելով իմ կատարած քննության արդյունքներից` իմ հիվանդը`
-ը,
հավանաբար առնվազն 30 անընդմեջ օր խնամքի հաստատությունում խնամք ստանալու կարիք կունենա, եթե
տնային խնա մքի և օժանդակության այնպիսի ծառայություններ չստանա, որոնք նրան ապահով կերպով տանն
ապրելու հնարավորություն կտան: Առաջին անգամ իմ հիվանդին խնամքի հաստատության մակարդակով
այդ ծառայություններն անհրաժեշտ են եղել
-ին, որից հետո նա շարունակում է այդ
ծառայությունների կարիքն ունենալ:
Կեղծ տվյալներ տրամադրելու համար Ամերիկայի Միացյալ Նահանգների և Կալիֆոռնիա նահանգի օրենքների
համաձայն պատասխանատվության ենթարկվելու սպառնալիքի տակ` ես հայտարարում եմ, որ այս «Բժշկի
հաստատման» փաստաթղթում պարունակվող տեղեկությունները ճշմարտացի և ճշգրիտ են:
ԲԺՇԿԻ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ Ը`
MC 604 MDV ARM (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Ամսաթիվը`
Հիվանդի լիազորությունը
Ես`
լիազորում եմ բժիշկ
-ին
այս թերթիկում նշված բժշկական տեղեկությունները տրամադրել
շրջանին`
«Medi-Cal»-ի իմ իրավասության հարցը պարզելու նպատակով:
Ես լիազորում եմ իմ անհատապես ճանաչելի առողջության մասին տեղեկությունների օգտագործումը կամ
բացահայտումը, ինչպես նշված է վերը նկարագրված նպատակների համար:
Ես իրավունք ունեմ չեղյալ հայտարարելու իմ անձնական տեղեկությունների օգտագործման վերաբերյալ
թույլտվությունը: Եթե ես ստորագրեմ տեղեկություններն օգտագործելու կամ բացահայտելու այս
լիազորությունը, ես իրավունք ունեմ ցանկացած պահի այն չեղարկելու: Չեղարկումը պետք է գրավոր
կատարվի և այն չի ազդի արդեն օգտագործված կամ բացահայտված տեղեկությունների վրա:
Ես իրավունք ունեմ ստանալու այս լիազորության օրինակը:
Ես հոժարակամ եմ ստորագրում այս լիազորությունը, և բուժումը, վճարումը կամ այս ծրագրով նպաստներ
ստանալու իմ իրավունքն անհնար կլինեն, եթե ես չստորագրեմ այս լիազորությունը:
Ես հասկանում եմ նաև, որ այն անձը, որին, սույն լիազոորության համաձայն, հայտնվում են տվյալները
և տեղեկությունները, իրավունք ունի իր հերթին օգտագործելու կամ բացահայտելու այդ բժշկական
տեղեկությունները միայն ինձնից մի նոր թույլտվություն ստանալու դեպքում կամ երբ դա պահանջվում կամ
թույլատրվում է օրենքով:
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ`
ԱՄՍԱԹԻՎ`
Եթե ստորագրողն այս բացահայտմանը ենթակա հիվանդը չէ, նշել, թե ստորագրողն ինչ հիմքով է լիազորված
ստորագրելու.
£ անչափահասի ծնող
£ խնամակալ
£ կին/ամուսին
£ լիազոր ներկայացուցիչ
Բացատրել հարաբերությունը հիվանդի հետ, և թե ինչու հիվանդը չի կարող ստորագրել.
ՎԿԱ` Ես ճանաչում եմ այս թերթիկը ստորագրողին կամ նրա անձը բավարարում է ինձ
(պահանջվում է “X”, անընթեռնելի կամ օտարատառ ստորագրության դեպքում):
Վկայի ստորագրությունը`
Ամսաթիվը`
Փողոցի հասցեն`
Քաղաքը, փոստային ինդեքսը`
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42 U.S.C,
Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C., Section 1232g
(34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code, Section 10850 and
14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV ARM (08/17)
Page of 2