Form MC604 MDV JAP "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Japanese)

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This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Japanese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV JAP by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

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(COUNTY LETTERHEAD)
日付：
患者の情報 (この項目は郡が記載)
患者名：
患者生年月日：
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
医師
様
上記に記載されている患者に関して、 下記の声明を記載し、
までに郡に返送
してください。これは、彼/彼女のMedi-Calの資格を判断する目的に使用します。郵送料支払い済み
の宛名書きされた封筒を使用してください。下記に記載されているファックス番号またはメールアド
レスに返信することもできます。患者の情報を私たちに与えることに関しては、本人から承認を得て
います。添付の患者承認書でご確認ください。
国の担当者署名：
日付：
国の担当者名 (活字体)：
電話番号：
ファックス番号：
国の担当者メールアドレス：
貧窮配偶者規定に基づく 自宅とコミュニティで受けるサービス向けの医師の証明書
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
医師の情報
医師の名前 (活字体)：
日付：
電話番号：
メールアドレス：
私の診断に基づき、私の患者、
は、最低30日間連続で、老人
ホームレベルのケアが必要になるかもしれません。ただし、彼/彼女が、自宅での治療、および
自宅で安全に生活できるようなサポートサービスを受けている場合を除きます。私の患者は、
における老人ホームレベルのケアにおいて、該当サービスを開始する必要があ
ります。その日以降、そのサービスの必要性が継続しています。
私は、アメリカ合衆国およびカリフォルニア州の法律に従い、偽証罪に抵触することなく、この医
師の証明書内に記載されている情報は真実で正確であることを宣言します。
医師の署名：
MC 604 MDV JAP (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
日付：
患者の情報 (この項目は郡が記載)
患者名：
患者生年月日：
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
医師
様
上記に記載されている患者に関して、 下記の声明を記載し、
までに郡に返送
してください。これは、彼/彼女のMedi-Calの資格を判断する目的に使用します。郵送料支払い済み
の宛名書きされた封筒を使用してください。下記に記載されているファックス番号またはメールアド
レスに返信することもできます。患者の情報を私たちに与えることに関しては、本人から承認を得て
います。添付の患者承認書でご確認ください。
国の担当者署名：
日付：
国の担当者名 (活字体)：
電話番号：
ファックス番号：
国の担当者メールアドレス：
貧窮配偶者規定に基づく 自宅とコミュニティで受けるサービス向けの医師の証明書
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
医師の情報
医師の名前 (活字体)：
日付：
電話番号：
メールアドレス：
私の診断に基づき、私の患者、
は、最低30日間連続で、老人
ホームレベルのケアが必要になるかもしれません。ただし、彼/彼女が、自宅での治療、および
自宅で安全に生活できるようなサポートサービスを受けている場合を除きます。私の患者は、
における老人ホームレベルのケアにおいて、該当サービスを開始する必要があ
ります。その日以降、そのサービスの必要性が継続しています。
私は、アメリカ合衆国およびカリフォルニア州の法律に従い、偽証罪に抵触することなく、この医
師の証明書内に記載されている情報は真実で正確であることを宣言します。
医師の署名：
MC 604 MDV JAP (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
日付：
患者の承認
私、
は 医師、
をMedi-Calでの資格を判断する目的において 、
国へ、本文
書内の医療情報を提供することに同意します。
• 私は、本文書の目的において、上記に記載されているとおり、私の個人的に識別可能な健康情
報を使用または開示することに承認します。
• 私は、私の情報提供を許可しない権利を保有しています。本承認書に署名し、個人情報が使用ま
たは開示されている場合でも、随時、私は承認を取り消すことができます。取消には所定の書面
が必要であり、すでに使用または開示されている個人情報に影響を与えるものではありません。
• 私は、本承認書のコピーを受け取る権利を保有しています。
• 私は、この承認書に自由意志で署名しています。本プログラムの給付金のための治療、支払
い、資格は、本承認書の署名がない場合、無効となるかもしれません。
• 私から別の承認が得られている、または別の開示が必要である、もしくは法律により許可され
ている場合を除き、本承認書に従い、記録および情報が開示されている人物は、当該医療記録
を他の目的で使用または開示することはできないことを、私は理解しています。
署名：
日付：
本開示の対象患者による署名がない場合、署名する権限の基礎を指定してください:
£ 未成年者の親
£ 後見人
£ 配偶者
£ 許可された代表
患者との関係、および患者が署名できない理由を記入してください：
証人：私は、本フォームに署名する人物を知っている、或いは、この人物の身元を確認することがで
きます：（その署名が「X」である場合、判読できない、または外国の文字が含まれている場合に必
要となります)
証人署名：
日付：
住所：
市/郵便番号：
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV JAP (08/17)
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