Form MC604 MDV TAI "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Thai)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Thai. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV TAI by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV TAI "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Thai)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 48 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
ว ั น ท ี ่ :
ข้ อ มู ล ผู ้ ป ่ วย (ให้ ส ำ � นั ก เขตปกครองกรอกข้ อ มู ล ส่ ว นนี ้ )
ชื ่ อผู ้ ป ่ วย:
วั น เกิ ด ของผู ้ ป ่ วย:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
เรี ย น นพ.
โปรดกรอกและส่ ง ข้ อ มู ล ด้ � นล่ � งนี ้ กลั บ ไปยั ง สำ � นั ก ง�นเขต โดย
ซึ ่ งเป็ นข้ อ มู ล เกี ่ ยวกั บ ผู ้
ป่ วยที ่ ระบุ ช ื ่ อไว้ ด ้ � นบน เพื ่ อให้ ท �งเร�ได้ ต รวจสอบว่ � ผู ้ ป ่ วยมี ส ิ ท ธิ ์ รั บ ประโยชน์ จ �ก Medi-Cal หรื อ ไม่ กรุ ณ �ส่ ง ท�ง
ไปรษณี ย ์ จ ่ � ยล่ ว งหน้ � ไปยั ง ที ่ อย ู ่ ท ี ่ แจ้ ง ไว้ ท่ � นส�ม�รถส่ ง กลั บ ท�งแฟกซ์ ห รื อ อี เ มลที ่ ระบุ ไ ว้ ด ้ � นล่ � ง ซึ ่ งผู ้ ป ่ วยของ
ท่ � นได้ อ นุ ญ �ตให้ เ ปิ ดเผยข้ อ มู ล นี ้ กั บ ท�งเร�แล้ ว กรุ ณ �ดู เ อกส�รก�รให้ อ นุ ญ �ตของผู ้ ป ่ วยที ่ แนบม�กั บ เอกส�ร
ฉบั บ นี ้
ล�ยเซ็ น เจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขต:
ว ั น ท ี ่ :
ชื ่ อเจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขตเป็ นตั ว พิ ม พ์ :
หม�ยเลขโทรศั พ ท์ :
หม�ยเลขแฟกซ์ :
อี เ มลเจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขต:
ก�รตรวจสอบสิ ท ธิ ์ ก�รรั บ บริ ก �รสำ � หรั บ บ้ � นและชุ ม ชนโดยแพทย์ ต�มข้ อ กำ � หนดสวั ส ดิ ก �รช่ ว ยเหลื อ คู ่ ส มรส
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ข้ อ มู ล แพทย์
ชื ่ อแพทย์ เ ป็ นตั ว พิ ม พ์ :
ว ั น ท ี ่ :
โทรศั พ ท์ :
อี เ มล:
จ�กก�รตรวจสอบของข้ � พเจ้ � ผู ้ ป ่ วย
สมควรได้ ร ั บ ก�รช่ ว ยเหลื อ ด้ � น
ก�รพย�บ�ลอย่ � งน้ อ ย 30 วั น ติ ด ต่ อ กั น เว้ น เสี ย แต่ ว ่ � ผู ้ ป ่ วยได้ ร ั บ บริ ก �รหรื อ ก�รช่ ว ยเหลื อ ที ่ ท ี ่ อยู ่ ข องผู ้ ป ่ วย
แล้ ว ซึ ่ งทำ � ให้ ผ ู ้ ป ่ วยพั ก อ�ศั ย อย่ � งปลอดภั ย ที ่ ท ี ่ พั ก โดยผู ้ ป ่ วยต้ อ งก�รบริ ก �รพย�บ�ลดั ง กล่ � วตั ้ งแต่ ว ั น ที ่
และยั ง คงต้ อ งก�รก�รบริ ก �รดั ง กล่ � วจนถึ ง วั น นี ้
ภ�ยใต้ ก ฎหม�ยก�รให้ ก �รเท็ จ ของสหรั ฐ อเมริ ก �และรั ฐ แคลิ ฟ อร์ เ นี ย ข้ � พเจ้ � ขอรั บ รองว่ � ข้ อ มู ล ที ่ ระบุ ใ น
เอกส�รก�รตรวจสอบของแพทย์ น ี ้ ถู ก ต้ อ งและเป็ นคว�มจริ ง
ล�ยเซ็ น แพทย์ :
MC 604 MDV TAI (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
ว ั น ท ี ่ :
ข้ อ มู ล ผู ้ ป ่ วย (ให้ ส ำ � นั ก เขตปกครองกรอกข้ อ มู ล ส่ ว นนี ้ )
ชื ่ อผู ้ ป ่ วย:
วั น เกิ ด ของผู ้ ป ่ วย:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
เรี ย น นพ.
โปรดกรอกและส่ ง ข้ อ มู ล ด้ � นล่ � งนี ้ กลั บ ไปยั ง สำ � นั ก ง�นเขต โดย
ซึ ่ งเป็ นข้ อ มู ล เกี ่ ยวกั บ ผู ้
ป่ วยที ่ ระบุ ช ื ่ อไว้ ด ้ � นบน เพื ่ อให้ ท �งเร�ได้ ต รวจสอบว่ � ผู ้ ป ่ วยมี ส ิ ท ธิ ์ รั บ ประโยชน์ จ �ก Medi-Cal หรื อ ไม่ กรุ ณ �ส่ ง ท�ง
ไปรษณี ย ์ จ ่ � ยล่ ว งหน้ � ไปยั ง ที ่ อย ู ่ ท ี ่ แจ้ ง ไว้ ท่ � นส�ม�รถส่ ง กลั บ ท�งแฟกซ์ ห รื อ อี เ มลที ่ ระบุ ไ ว้ ด ้ � นล่ � ง ซึ ่ งผู ้ ป ่ วยของ
ท่ � นได้ อ นุ ญ �ตให้ เ ปิ ดเผยข้ อ มู ล นี ้ กั บ ท�งเร�แล้ ว กรุ ณ �ดู เ อกส�รก�รให้ อ นุ ญ �ตของผู ้ ป ่ วยที ่ แนบม�กั บ เอกส�ร
ฉบั บ นี ้
ล�ยเซ็ น เจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขต:
ว ั น ท ี ่ :
ชื ่ อเจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขตเป็ นตั ว พิ ม พ์ :
หม�ยเลขโทรศั พ ท์ :
หม�ยเลขแฟกซ์ :
อี เ มลเจ้ � หน้ � ที ่ สำ � นั ก ง�นเขต:
ก�รตรวจสอบสิ ท ธิ ์ ก�รรั บ บริ ก �รสำ � หรั บ บ้ � นและชุ ม ชนโดยแพทย์ ต�มข้ อ กำ � หนดสวั ส ดิ ก �รช่ ว ยเหลื อ คู ่ ส มรส
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ข้ อ มู ล แพทย์
ชื ่ อแพทย์ เ ป็ นตั ว พิ ม พ์ :
ว ั น ท ี ่ :
โทรศั พ ท์ :
อี เ มล:
จ�กก�รตรวจสอบของข้ � พเจ้ � ผู ้ ป ่ วย
สมควรได้ ร ั บ ก�รช่ ว ยเหลื อ ด้ � น
ก�รพย�บ�ลอย่ � งน้ อ ย 30 วั น ติ ด ต่ อ กั น เว้ น เสี ย แต่ ว ่ � ผู ้ ป ่ วยได้ ร ั บ บริ ก �รหรื อ ก�รช่ ว ยเหลื อ ที ่ ท ี ่ อยู ่ ข องผู ้ ป ่ วย
แล้ ว ซึ ่ งทำ � ให้ ผ ู ้ ป ่ วยพั ก อ�ศั ย อย่ � งปลอดภั ย ที ่ ท ี ่ พั ก โดยผู ้ ป ่ วยต้ อ งก�รบริ ก �รพย�บ�ลดั ง กล่ � วตั ้ งแต่ ว ั น ที ่
และยั ง คงต้ อ งก�รก�รบริ ก �รดั ง กล่ � วจนถึ ง วั น นี ้
ภ�ยใต้ ก ฎหม�ยก�รให้ ก �รเท็ จ ของสหรั ฐ อเมริ ก �และรั ฐ แคลิ ฟ อร์ เ นี ย ข้ � พเจ้ � ขอรั บ รองว่ � ข้ อ มู ล ที ่ ระบุ ใ น
เอกส�รก�รตรวจสอบของแพทย์ น ี ้ ถู ก ต้ อ งและเป็ นคว�มจริ ง
ล�ยเซ็ น แพทย์ :
MC 604 MDV TAI (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
ว ั น ท ี ่ :
ก�รให้ อ นุ ญ �ตของผู ้ ป ่ วย
ข้ � พเจ้ � ,
อนุ ญ �ตให้ น �ยแพทย์
เปิ ดเผยข้ อ มู ล ท�งก�รแพทย์ ใ นแบบฟอร์ ม นี ้ ให้ ก ั บ สำ � นั ก ง�นเขต
เพื ่ อ
ตรวจสอบสิ ท ธิ ์ ก�รรั บ ผลประโยชน์ ข อง Medi-Cal
ข้ � พเจ้ � อนุ ญ �ตให้ ใ ช้ ห รื อ เปิ ดเผยข้ อ มู ล เกี ่ ยวกั บ สุ ข ภ�พของข้ � พเจ้ � ต�มที ่ ระบุ ไ ว้ ใ นจุ ด ประสงค์ ด ้ � นบน
ข้ � พเจ้ � มี ส ิ ท ธิ ์ ยกเลิ ก ก�รอนุ ญ �ตให้ บ ุ ค คลอื ่ นเปิ ดเผยข้ อ มู ล ของข้ � พเจ้ � ห�กข้ � พเจ้ � ได้ ล งน�มอนุ ญ �ตให้
ใช้ ห รื อ เปิ ดเผยข้ อ มู ล แล้ ว ข้ � พเจ้ � ส�ม�รถยกเลิ ก ก�รให้ อ นุ ญ �ตดั ง กล่ � ว ณ เวล�ใดก็ ไ ด้ ก�รยกเลิ ก จะต้ อ ง
กระทำ � อย่ � งเป็ นล�ยลั ก ษณ์ อ ั ก ษร และจะไม่ ม ี ผ ลกระทบต่ อ ก�รใช้ ห รื อ ก�รเปิ ดเผยข้ อ มู ล ที ่ กระทำ � ก่ อ นหน้ �
แล ้ ว
ข้ � พเจ้ � มี ส ิ ท ธิ ์ ได้ ร ั บ สำ � เน�เอกส�รก�รให้ อ นุ ญ �ตนี ้
ข้ � พเจ้ � ลงน�มในเอกส�รอนุ ญ �ตนี ้ โดยสมั ค รใจ และก�รรั ก ษ� ก�รชำ � ระเงิ น หรื อ สิ ท ธิ ์ ในก�รรั บ ประโยชน์
ภ�ยใต้ โ ปรแกรมนี ้ ของข้ � พเจ้ � จะไม่ ส �ม�รถดำ � เนิ น ก�รได้ ห�กข้ � พเจ้ � ยั ง ไม่ ล งน�มในเอกส�รอนุ ญ �ตนี ้
ข้ � พเจ้ � เข้ � ใจว่ � บุ ค คลที ่ ทร�บข้ อ มู ล หรื อ ร�ยง�นที ่ ข้ � พเจ้ � ได้ อ นุ ญ �ตให้ เ ปิ ดเผย จะไม่ ใ ช้ ต ่ อ ไปหรื อ เปิ ดเผย
ข้ อ มู ล ท�งก�รแพทย์ น ี ้ ยกเว้ น ห�กได้ ร ั บ ก�รอนุ ญ �ตจ�กข้ � พเจ้ � หรื อ ห�กได้ ร ั บ คำ � สั ่ งหรื อ ก�รอนุ ญ �ตให้ เ ปิ ด
เผยข้ อ มู ล ดั ง กล่ � วต�มกฎหม�ย
ว ั น ท ี ่ :
ล�ยเซ็ น :
ห�กเอกส�รฉบั บ นี ้ ไม่ ไ ด้ ล งน�มโดยผู ้ ป ่ วย กรุ ณ �ระบุ ส ถ�นะผู ้ ม ี อ ำ � น�จในก�รลงน�ม
£ ตั ว แทนที ่ ได้ ร ั บ มอบอำ � น�จ
£ พ่ อ แม่ ข องผู ้ เ ย�ว์
£ ผู ้ ป กครอง
£ คู ่ ส มรส
กรุ ณ �ระบุ ค ว�มสั ม พั น ธ์ ก ั บ ผู ้ ป ่ วย และส�เหตุ ท ี ่ ผู ้ ป ่ วยไม่ ส �ม�รถลงน�มได:้
พย�น: ข้ � พเจ้ � รู ้ จ ั ก บุ ค คลที ่ ลงน�มในเอกส�รฉบั บ นี ้ และข้ � พเจ้ � ทร�บข้ อ มู ล ส่ ว นบุ ค คลของบุ ค คลนี ้ ดี
(ห�กล�ยเซ็ น เป็ น “X” หรื อ อ่ � นไม่ อ อก หรื อ มี อ ั ก ษรที ่ ไม่ ใ ช่ อ ั ก ษรโรมั น )
ว ั น ท ี ่ :
ล�ยเซ็ น พย�น:
ท ี ่ อย ู ่ :
เมื อ ง/รหั ส ไปรษณี ย ์ :
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV TAI (08/17)
Page of 2