Form MC604 MDV CHI "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Chinese)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV CHI by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

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(COUNTY LETTERHEAD)
日期:
患者信息(此部分由縣辦事員完成)
患者姓名:
患者出生日期:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
親愛的
醫生,
請完成下列的陳述表并在
之前送回給縣有關上述患者相關的聲明,以便我們可以
確認其符合Medi-Cal 資格。請使用預先印好地址的郵資已付信封。您還可透過下列傳真或電子郵箱送回
聲明。您的患者已授權將此信息披露給我們。患者授權請見附件。
縣辦事員簽名:
日期:
縣辦事員印刷體姓名:
電話號碼:
傳真號碼:
縣辦事員電子郵箱:
醫生根據配偶致貧規定對家庭與社區 服務的验证
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
醫生信息
醫生印刷體姓名:
日期:
電話:
電子郵箱:
,可能需要護理機構連續至少 30 天的護
根據我的檢查,我的患者
理,直至能接受可使其在家安全居住的居家式護理以及輔助服務。我的患者于
首次開始需要此類護理機構護理服務,并在此日期后仍然需要此類服務。
本人聲明此醫生證明中所含信息真實正確,如有不實,本人愿接受美利堅合眾國及加利福尼亞州法律
偽證罪之懲罰。
醫生簽名:
MC 604 MDV CHI (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
日期:
患者信息(此部分由縣辦事員完成)
患者姓名:
患者出生日期:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
親愛的
醫生,
請完成下列的陳述表并在
之前送回給縣有關上述患者相關的聲明,以便我們可以
確認其符合Medi-Cal 資格。請使用預先印好地址的郵資已付信封。您還可透過下列傳真或電子郵箱送回
聲明。您的患者已授權將此信息披露給我們。患者授權請見附件。
縣辦事員簽名:
日期:
縣辦事員印刷體姓名:
電話號碼:
傳真號碼:
縣辦事員電子郵箱:
醫生根據配偶致貧規定對家庭與社區 服務的验证
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
醫生信息
醫生印刷體姓名:
日期:
電話:
電子郵箱:
,可能需要護理機構連續至少 30 天的護
根據我的檢查,我的患者
理,直至能接受可使其在家安全居住的居家式護理以及輔助服務。我的患者于
首次開始需要此類護理機構護理服務,并在此日期后仍然需要此類服務。
本人聲明此醫生證明中所含信息真實正確,如有不實,本人愿接受美利堅合眾國及加利福尼亞州法律
偽證罪之懲罰。
醫生簽名:
MC 604 MDV CHI (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
日期:
患者授權
本人,
授權醫生
縣,用於確認本人的 Medi-Cal 資
將此表中的醫療信息披露給
格。
• 本人授權使用或披露個人可識別健康信息(如上所述)用於所列用途。
• 本人有權撤銷對信息的披露許可。如果本人簽署了使用或披露信息的授權,可隨時取消該授權。
取消授權必須以書面形式進行且不影響已經使用或披露的信息。
• 本人有權收到此授權的副本。
• 本人自願簽署此授權,如果不簽署此授權,本計劃規定的待遇、報酬、或資格本人將會無法享受。
• 本人明白除非經本人另外授權或根據法律特別要求或許可,否則依照本授權向其披露記錄與信息
的個人不得再次使用或披露此醫療信息。
簽名:
日期:
如果此披露並非由患者簽名,請詳細說明簽名的授權情況:
£ 未成年人的父母
£ 監護人
£ 配偶
£ 授權代表
請說明與患者的關係以及患者無法親自簽名的理由:
證人:本人熟悉簽署此表的人士或明確此人的身份:(需要 “X”, 字跡模糊,或外文簽名)
證人簽名:
日期:
街道地址:
市/郵政編碼:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV CHI (08/17)
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