Form MC604 MDV VIE "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Vietnamese)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Vietnamese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV VIE by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV VIE "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Vietnamese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 36 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
Ngày:
THÔNG TIN BỆNH NHÂN (Quận Hoàn Thành Phần Này)
NGÀY SINH
TÊN BỆNH NHÂN:
CỦA BỆNH NHÂN:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Kính gửi Bác Sĩ
Vui lòng hoàn thành và gửi lại tuyên bố dưới đây cho quận trước
về bệnh nhân của
quý vị được nêu tên ở trên để chúng tôi có thể quyết định tính đủ điều kiện hưởng Medi-Cal của họ. Vui lòng
sử dụng phong bì đã trả bưu phí có đề sẵn địa chỉ. Quý vị cũng có thể gửi lại bằng fax hoặc email như được
chỉ ra bên dưới. Bệnh nhân của quý vị đã cho phép tiết lộ thông tin này với chúng tôi. Vui lòng xem mẫu cho
phép của bệnh nhân được đính kèm.
Chữ Ký của Nhân Viên Quận:
Ngày:
Tên Viết In của Nhân Viên Quận:
Số Điện Thoại:
Số Fax:
Email của Nhân Viên Quận:
Xác Minh của Bác Sĩ dành cho các Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng Theo các Điều Khoản về Vợ Chồng Nghèo
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
THÔNG TIN CỦA BÁC SĨ
TÊN VIẾT IN CỦA BÁC SĨ:
NGÀY:
ĐIỆN THOẠI:
EMAIL:
Dựa vào lần khám của tôi, bệnh nhân của tôi,
, sẽ có khả năng cần được
chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng trong tối thiểu 30 ngày liên tiếp trừ khi họ nhận được dịch vụ chăm sóc và
hỗ trợ tại nhà cho phép họ cư trú an toàn tại nhà. Bệnh nhân của tôi lần đầu tiên bắt đầu cần những dịch
vụ này ở mức độ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng
, và đã tiếp tục cần những dịch vụ
này kể từ ngày đó.
Tôi tuyên bố theo hình phạt khai man theo luật của Hoa Kỳ và Tiểu Bang California rằng thông tin nêu
trong phần Xác Minh của Bác Sĩ này là đúng và chính xác.
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ:
MC 604 MDV VIE (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Ngày:
THÔNG TIN BỆNH NHÂN (Quận Hoàn Thành Phần Này)
NGÀY SINH
TÊN BỆNH NHÂN:
CỦA BỆNH NHÂN:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Kính gửi Bác Sĩ
Vui lòng hoàn thành và gửi lại tuyên bố dưới đây cho quận trước
về bệnh nhân của
quý vị được nêu tên ở trên để chúng tôi có thể quyết định tính đủ điều kiện hưởng Medi-Cal của họ. Vui lòng
sử dụng phong bì đã trả bưu phí có đề sẵn địa chỉ. Quý vị cũng có thể gửi lại bằng fax hoặc email như được
chỉ ra bên dưới. Bệnh nhân của quý vị đã cho phép tiết lộ thông tin này với chúng tôi. Vui lòng xem mẫu cho
phép của bệnh nhân được đính kèm.
Chữ Ký của Nhân Viên Quận:
Ngày:
Tên Viết In của Nhân Viên Quận:
Số Điện Thoại:
Số Fax:
Email của Nhân Viên Quận:
Xác Minh của Bác Sĩ dành cho các Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng Theo các Điều Khoản về Vợ Chồng Nghèo
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
THÔNG TIN CỦA BÁC SĨ
TÊN VIẾT IN CỦA BÁC SĨ:
NGÀY:
ĐIỆN THOẠI:
EMAIL:
Dựa vào lần khám của tôi, bệnh nhân của tôi,
, sẽ có khả năng cần được
chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng trong tối thiểu 30 ngày liên tiếp trừ khi họ nhận được dịch vụ chăm sóc và
hỗ trợ tại nhà cho phép họ cư trú an toàn tại nhà. Bệnh nhân của tôi lần đầu tiên bắt đầu cần những dịch
vụ này ở mức độ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng
, và đã tiếp tục cần những dịch vụ
này kể từ ngày đó.
Tôi tuyên bố theo hình phạt khai man theo luật của Hoa Kỳ và Tiểu Bang California rằng thông tin nêu
trong phần Xác Minh của Bác Sĩ này là đúng và chính xác.
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ:
MC 604 MDV VIE (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Ngày:
Cho Phép của Bệnh Nhân
Tôi,
cho phép bác sĩ
tiết lộ thông tin y tế trên mẫu này cho Quận
nhằm mục đích xác
minh tính đủ điều kiện hưởng Medi-Cal của tôi.
Tôi cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin y tế có thể nhận dạng cá nhân của tôi theo mô tả ở trên
nhằm mục đích đã được liệt kê.
Tôi có quyền thu hồi cho phép tiết lộ thông tin của tôi. Nếu tôi ký mẫu cho phép sử dụng hoặc tiết lộ
thông tin này, tôi có thể thu hồi mẫu cho phép vào bất kỳ thời điểm nào. Thu hồi phải được thực hiện
bằng văn bản và sẽ không ảnh hưởng đến thông tin đã được sử dụng hoặc tiết lộ.
Tôi có quyền nhận bản sao mẫu cho phép này.
Tôi tự nguyện ký mẫu cho phép này và nếu tôi không ký mẫu cho phép này, tôi không thể được điều trị,
thanh toán hoặc đủ điều kiện nhận các phúc lợi theo chương trình này.
Tôi hiểu thêm rằng người được tiết lộ hồ sơ và thông tin theo mẫu cho phép này không thể tiếp tục sử
dụng hoặc tiết lộ thông tin y tế trừ khi có được mẫu cho phép khác từ tôi hoặc trừ khi tiết lộ đó được
yêu cầu cụ thể hoặc được pháp luật cho phép.
ĐÃ KÝ:
NGÀY:
Nếu bệnh nhân là đối tượng của tiết lộ này không ký tên, hãy nêu rõ cơ sở cho thẩm quyền ký tên:
£ Phụ Huynh của Trẻ Vị Thành Niên
£ Người Giám Hộ
£ Vợ/Chồng
£ Đại Diện Được Ủy Quyền Representative
Giải thích mối quan hệ với bệnh nhân và lý do tại sao bệnh nhân không thể ký:
NHÂN CHỨNG: Tôi biết người ký tên mẫu này hoặc hài lòng về danh tính của người này: (Bắt buộc điền đối ô
được đánh dấu “X”, chữ ký không hợp lệ hoặc chữ ký là ký tự nước ngoài)
Chữ ký của nhân chứng:
Ngày:
Địa Chỉ Đường Phố
Mã Thành Phố/Zip:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV VIE (08/17)
Page of 2