Form MC604 MDV PUN "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Punjabi)

Form MC604 MDV PUN or the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in August 1, 2017 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form MC604 MDV PUN in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV PUN "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Punjabi)

1313 times
Rate (4.6 / 5) 92 votes
Show Pagination
(COUNTY LETTERHEAD)
ਮਿਤੀ:
ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਇਹ ਭਾਗ ਕਾਉਂਟੀ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰੇ ਗ ੀ)
ਿਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਿ:
ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਨਿ ਮਿਤੀ:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
ਸਮਤ ਸ਼੍ ੀ ਅਕਾਲ ਜੀ, ਡਾ.
ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਸੂ ਚ ੀਬੱ ਧ ਕੀਤੇ ਆਪਣੇ ਿਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਜੁ ੜ ੇ ਹੇ ਠ ਮਲਖੇ ਵੇ ਰ ਵੇ ਪੂ ਰ ੇ ਭਰ ਕੇ ਕਾਉਂਟੀ ਨੂੰ
ਤੱ ਕ ਭੇ ਜ
ਮਦਓ ਤਾਂ ਜੋ ਅਸੀਂ Medi-Cal ਲਈ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਯੋ ਗ ਤਾ ਦਾ ਪਤਾ ਲਗਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ । ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਡਾਕ ਦਾ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਕਰਕੇ ਪਮਹਲਾਂ ਤੋਂ ਹੀ ਪਤਾ
ਮਲਖੇ ਮਲਫਾਫੇ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ । ਤੁ ਸ ੀਂ ਹੇ ਠ ਾਂ ਦੱ ਸ ੇ ਿੁ ਤ ਾਬਕ ਇਹ ਫੈ ਕ ਸ ਜਾਂ ਈਿੇ ਲ ਰਾਹੀਂ ਵੀ ਭੇ ਜ ਸਕਦੇ ਹੋ । ਤੁ ਹ ਾਡੇ ਿਰੀਜ਼ ਨੇ ਸਾਨੂੰ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਸਾਂ ਝ ੀ ਕਰਨ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੇ ਮਦੱ ਤ ੀ ਹੈ । ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੱ ਥ ੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੇ ਖ ੋ ।
ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦੇ ਦਸਤਖਤ:
ਮਿਤੀ:
ਵੱ ਡ ੇ ਅੱ ਖ ਰਾਂ ਮਵੱ ਚ ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦਾ ਨਾਿ:
ਫੋ ਨ ਨੰ ਬਰ:
ਫੈ ਕ ਸ ਨੰ ਬਰ:
ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦੀ ਈਿੇ ਲ :
ਜੀਵਨ-ਸਾਥੀ ਤਸਦੀਕ ਪ੍ ਬ ੰ ਧ ਾਂ ਅਧੀਨ ਘਰ ਅਤੇ ਭਾਈਚਾਰਾ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਲਈ ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਮਨਤਾਰਾ
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਵੱ ਡ ੇ ਅੱ ਖ ਰਾਂ ਮਵੱ ਚ ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਨਾਿ:
ਮਿਤੀ:
ਟੈ ਲ ੀਫੋ ਨ :
ਈਿੇ ਲ :
ਨੂੰ ਘੱ ਟ ਤੋਂ ਘੱ ਟ 30 ਮਦਨ ਲਗਾਤਾਰ ਨਰਮਸੰ ਗ
ਿੇ ਰ ੀ ਪੜਤਾਲ ਿੁ ਤ ਾਬਕ, ਿੇ ਰ ੇ ਿਰੀਜ਼
ਸੁ ਮ ਵਧਾ ਪੱ ਧ ਰ ਦੀ ਦੇ ਖ ਭਾਲ ਦੀ ਲੋ ੜ ਉਦੋਂ ਤੱ ਕ ਪਵੇ ਗ ੀ, ਜਦੋਂ ਤੱ ਕ ਉਸਨੂੰ ਘਰੇ ਦੇ ਖ ਭਾਲ ਅਤੇ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਨਹੀਂ ਮਿਲ ਜਾਂ ਦ ੀਆਂ , ਜੋ
ਉਸ ਨੂੰ ਘਰੇ ਸੁ ਰ ੱ ਮ ਖਅਤ ਰਮਹਣ ਮਵੱ ਚ ਿਦਦ ਕਰਨਗੀਆਂ । ਿੇ ਰ ੇ ਿਰੀਜ਼ ਨੂੰ ਪਮਹਲੀ ਵਾਰ ਨਰਮਸੰ ਗ ਸੁ ਮ ਵਧਾ ਪੱ ਧ ਰ ਦੀਆਂ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਦੀ ਲੋ ੜ
ਤੋਂ ਸ਼ੁ ਰ ੂ ਹੋ ਈ ਸੀ, ਅਤੇ ਉਸੇ ਮਦਨ ਤੋਂ ਉਸ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਦੀ ਲੋ ੜ ਰਮਹੰ ਦ ੀ ਹੈ ।
ਸੰ ਯ ੁ ਕ ਤ ਰਾਜ ਅਿਰੀਕਾ ਅਤੇ ਕੈ ਲ ੀਫੋ ਰ ਨੀਆ ਰਾਜ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨਾਂ ਅਧੀਨ ਗਲਤ ਮਬਆਨ ਦੇ ਣ ਅਧੀਨ ਿੈਂ ਘੋ ਸ਼ ਣਾ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ ਮਕ ਇਸ
ਡਾਕਟਰੀ ਤਸਦੀਕ ਮਵੱ ਚ ਮਦੱ ਤ ੀ ਗਈ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੱ ਚ ਅਤੇ ਸਹੀ ਹੈ ।
ਡਾਕਟਰ ਦੇ ਦਸਤਖਤ:
(COUNTY LETTERHEAD)
ਮਿਤੀ:
ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਇਹ ਭਾਗ ਕਾਉਂਟੀ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰੇ ਗ ੀ)
ਿਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਿ:
ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਨਿ ਮਿਤੀ:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
ਸਮਤ ਸ਼੍ ੀ ਅਕਾਲ ਜੀ, ਡਾ.
ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਸੂ ਚ ੀਬੱ ਧ ਕੀਤੇ ਆਪਣੇ ਿਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਜੁ ੜ ੇ ਹੇ ਠ ਮਲਖੇ ਵੇ ਰ ਵੇ ਪੂ ਰ ੇ ਭਰ ਕੇ ਕਾਉਂਟੀ ਨੂੰ
ਤੱ ਕ ਭੇ ਜ
ਮਦਓ ਤਾਂ ਜੋ ਅਸੀਂ Medi-Cal ਲਈ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਯੋ ਗ ਤਾ ਦਾ ਪਤਾ ਲਗਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ । ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਡਾਕ ਦਾ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਕਰਕੇ ਪਮਹਲਾਂ ਤੋਂ ਹੀ ਪਤਾ
ਮਲਖੇ ਮਲਫਾਫੇ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ । ਤੁ ਸ ੀਂ ਹੇ ਠ ਾਂ ਦੱ ਸ ੇ ਿੁ ਤ ਾਬਕ ਇਹ ਫੈ ਕ ਸ ਜਾਂ ਈਿੇ ਲ ਰਾਹੀਂ ਵੀ ਭੇ ਜ ਸਕਦੇ ਹੋ । ਤੁ ਹ ਾਡੇ ਿਰੀਜ਼ ਨੇ ਸਾਨੂੰ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਸਾਂ ਝ ੀ ਕਰਨ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੇ ਮਦੱ ਤ ੀ ਹੈ । ਮਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੱ ਥ ੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੇ ਖ ੋ ।
ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦੇ ਦਸਤਖਤ:
ਮਿਤੀ:
ਵੱ ਡ ੇ ਅੱ ਖ ਰਾਂ ਮਵੱ ਚ ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦਾ ਨਾਿ:
ਫੋ ਨ ਨੰ ਬਰ:
ਫੈ ਕ ਸ ਨੰ ਬਰ:
ਕਾਉਂਟੀ ਕਾਰਜਕਰਤਾ ਦੀ ਈਿੇ ਲ :
ਜੀਵਨ-ਸਾਥੀ ਤਸਦੀਕ ਪ੍ ਬ ੰ ਧ ਾਂ ਅਧੀਨ ਘਰ ਅਤੇ ਭਾਈਚਾਰਾ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਲਈ ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਮਨਤਾਰਾ
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਵੱ ਡ ੇ ਅੱ ਖ ਰਾਂ ਮਵੱ ਚ ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਨਾਿ:
ਮਿਤੀ:
ਟੈ ਲ ੀਫੋ ਨ :
ਈਿੇ ਲ :
ਨੂੰ ਘੱ ਟ ਤੋਂ ਘੱ ਟ 30 ਮਦਨ ਲਗਾਤਾਰ ਨਰਮਸੰ ਗ
ਿੇ ਰ ੀ ਪੜਤਾਲ ਿੁ ਤ ਾਬਕ, ਿੇ ਰ ੇ ਿਰੀਜ਼
ਸੁ ਮ ਵਧਾ ਪੱ ਧ ਰ ਦੀ ਦੇ ਖ ਭਾਲ ਦੀ ਲੋ ੜ ਉਦੋਂ ਤੱ ਕ ਪਵੇ ਗ ੀ, ਜਦੋਂ ਤੱ ਕ ਉਸਨੂੰ ਘਰੇ ਦੇ ਖ ਭਾਲ ਅਤੇ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਨਹੀਂ ਮਿਲ ਜਾਂ ਦ ੀਆਂ , ਜੋ
ਉਸ ਨੂੰ ਘਰੇ ਸੁ ਰ ੱ ਮ ਖਅਤ ਰਮਹਣ ਮਵੱ ਚ ਿਦਦ ਕਰਨਗੀਆਂ । ਿੇ ਰ ੇ ਿਰੀਜ਼ ਨੂੰ ਪਮਹਲੀ ਵਾਰ ਨਰਮਸੰ ਗ ਸੁ ਮ ਵਧਾ ਪੱ ਧ ਰ ਦੀਆਂ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਦੀ ਲੋ ੜ
ਤੋਂ ਸ਼ੁ ਰ ੂ ਹੋ ਈ ਸੀ, ਅਤੇ ਉਸੇ ਮਦਨ ਤੋਂ ਉਸ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਸੇ ਵ ਾਂ ਵ ਾਂ ਦੀ ਲੋ ੜ ਰਮਹੰ ਦ ੀ ਹੈ ।
ਸੰ ਯ ੁ ਕ ਤ ਰਾਜ ਅਿਰੀਕਾ ਅਤੇ ਕੈ ਲ ੀਫੋ ਰ ਨੀਆ ਰਾਜ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨਾਂ ਅਧੀਨ ਗਲਤ ਮਬਆਨ ਦੇ ਣ ਅਧੀਨ ਿੈਂ ਘੋ ਸ਼ ਣਾ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ ਮਕ ਇਸ
ਡਾਕਟਰੀ ਤਸਦੀਕ ਮਵੱ ਚ ਮਦੱ ਤ ੀ ਗਈ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੱ ਚ ਅਤੇ ਸਹੀ ਹੈ ।
ਡਾਕਟਰ ਦੇ ਦਸਤਖਤ:
(COUNTY LETTERHEAD)
ਮਿਤੀ:
ਿਰੀਜ਼ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ
ਿੈਂ ,
ਅਮਧਕਾਰਤ ਡਾਕਟਰ
ਨੂੰ
Medi-Cal ਲਈ ਿੇ ਰ ੀ ਯੋ ਗ ਤਾ ਦਾ ਪਤਾ ਲਗਾਉਣ ਦੇ ਿੰ ਤ ਵ ਨਾਲ
ਕਾਉਂਟੀ ਨੂੰ ਇਸ ਫਾਰਿ
ਮਵੱ ਚ ਮਦੱ ਤ ੀ ਗਈ ਡਾਕਟਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂ ਝ ੀ ਕਰਨ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਮਦੰ ਦ ਾ/ਮਦੰ ਦ ੀ ਹੈ ।
•
ਿੈਂ ਸੂ ਚ ੀਬੱ ਧ ਿੰ ਤ ਵ ਲਈ ਉੱਪਰ ਦੱ ਸ ੇ ਿੁ ਤ ਾਬਕ ਆਪਣੀ ਮਵਅਕਤੀਗਤ ਤੌ ਰ ਤੇ ਪਛਾਣਣ ਯੋ ਗ ਮਸਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਖੁ ਲ ਾਸਾ ਕਰਨ
ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਮਦੰ ਦ ਾ/ਮਦੰ ਦ ੀ ਹਾਂ ।
•
ਿੈ ਨੂੰ ਿੇ ਰ ੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂ ਝ ੀ ਕਰਨ ਦੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਵਾਪਸ ਲੈ ਣ ਦਾ ਹੱ ਕ ਹੈ । ਜੇ ਕ ਰ ਿੈਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਖੁ ਲ ਾਸਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ
ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਿੈਂ ਅਮਜਹੀ ਮਕਸੇ ਵੀ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਨੂੰ ਮਕਸੇ ਵੀ ਵੇ ਲ ੍ ੇ ਰੱ ਦ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹਾਂ । ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਲਈ ਬੇ ਨ ਤੀ ਮਲਖਤ
ਮਵੱ ਚ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸ ਨਾਲ ਅਮਜਹੀ ਮਕਸੇ ਵੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤੇ ਕੋ ਈ ਅਸਰ ਨਹੀਂ ਪਵੇ ਗ ਾ ਮਜਸ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਖੁ ਲ ਾਸਾ
ਪਮਹਲਾਂ ਹੋ ਚੁ ੱ ਮ ਕਆ ਹੈ ।
•
ਿੈ ਨੂੰ ਇਸ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੀ ਇੱ ਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ ਾ ਪਤ ਕਰਨ ਦਾ ਹੱ ਕ ਹੈ ।
•
ਿੈਂ ਇਸ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਤੇ ਆਪਣੀ ਿਰਜ਼ੀ ਨਾਲ ਦਸਤਖਤ ਕਰ ਮਰਹਾ/ਰਹੀ ਹਾਂ ਅਤੇ ਜੇ ਕ ਰ ਿੈਂ ਇਸ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ
ਹਾਂ , ਤਾਂ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ ਮਕ ਇਸ ਪ੍ ੋ ਗ ਰਾਿ ਅਧੀਨ ਮਿਲਣ ਵਾਲੇ ਲਾਭਾਂ ਲਈ ਿੇ ਰ ੀ ਯੋ ਗ ਤਾ, ਯਾ ਇਲਾਜ ਜਾਂ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਸੰ ਭ ਵ ਨਾ ਹੋ ਵ ੇ ।
•
ਿੈਂ ਇਹ ਵੀ ਸਿਝਦਾ/ਸਿਝਦੀ ਹਾਂ ਮਕ ਮਜਸ ਮਵਅਕਤੀ ਨਾਲ ਇਸ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਦੇ ਤਮਹਤ ਮਰਕਾਰਡ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਖੁ ਲ ਾਸਾ ਕੀਤਾ ਮਗਆ
ਹੈ , ਉਹ ਅੱ ਗ ੇ ਵੀ ਇਸ ਡਾਕਟਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਖੁ ਲ ਾਸਾ ਨਹੀਂ ਕਰੇ ਗ ਾ, ਜਦੋਂ ਤੱ ਕ ਮਕ ਇਸ ਨਾਲ ਸਬੰ ਧ ਤ ਿੇ ਰ ੇ ਤੋਂ ਹੋ ਰ ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ
ਨਹੀਂ ਲਈ ਜਾਂ ਦ ੀ ਜਾਂ ਅਮਜਹਾ ਖੁ ਲ ਾਸਾ ਜੋ ਖਾਸ ਕਰਕੇ ਕਾਨੂੰਨ ਅਧੀਨ ਆਮਗਆ ਦੇ ਵ ੇ ਜਾਂ ਲੋ ੜ ਹੋ ਵ ੇ ।
ਦਸਤਖਤ:
ਮਿਤੀ:
ਜੇ ਕ ਰ ਦਸਤਖਤ ਿਰੀਜ਼ ਨੇ ਨਹੀਂ ਕੀਤੇ ਹਨ, ਜੋ ਇਸ ਖੁ ਲ ਾਸੇ ਮਵੱ ਚ ਇੱ ਕ ਿਰੀਜ਼ ਹੈ , ਿੰ ਨ ਜੂ ਰ ੀ ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰਣ ਦਾ ਆਧਾਰ ਦੱ ਸ ੋ :
£ ਨਾਬਾਲਗ ਦੇ ਿਾਪੇ
£ ਸਰਪ੍ ਸ ਤ
£ ਜੀਵਨਸਾਥੀ
£ ਅਮਧਕਾਰਤ ਨੁ ਿ ਾਇੰ ਦ ਾ
ਿਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਮਰਸ਼ਤਾ ਸਿਝਾਓ ਅਤੇ ਦੱ ਸ ੋ ਮਕ ਿਰੀਜ਼ ਦਸਤਖਤ ਕਰਨ ਮਵੱ ਚ ਅਸਿਰੱ ਥ ਮਕਊਂ ਹੈ :
ਗਵਾਹ: ਿੈਂ ਇਸ ਫਾਰਿ ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰਨੰ ਵਾਲੇ ਮਵਅਕਤੀ ਨੂੰ ਜਾਣਦਾ/ਜਾਣਦੀ ਹਾਂ ਜਾਂ ਿੈਂ ਮਵਅਕਤੀ ਦੀ ਪਛਾਣ ਨਾਲ ਸੰ ਤ ੁ ਸ਼ ਟ ਹਾਂ : (ਹਸਤਾਖਰ ਦੀ
ਜਰੂ ਰ ਤ ਹੈ ਜੇ ਕ ਰ ਦਸਤਖਤ “X”, ਗੈ ਰ ਵਾਜਬ ਜਾਂ ਮਵਦੇ ਸ਼ ੀ ਅੱ ਖ ਰ ਹਨ)
ਗਵਾਹ ਦੇ ਦਸਤਖਤ:
ਮਿਤੀ:
ਪਤਾ:
ਸ਼ਮਹਰ/ਮਜ਼ੱ ਪ ਕੋ ਡ :
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
California Department of Health Care Services California Legal Forms United States Legal Forms

Popular Articles

Most popular documents

Featured Tags

Bill of Sale U.S. Department of Veterans Affairs United States Army Vehicle Bill of Sale U.S. Department of Defense Boat Bill of Sale Firearm Bill of Sale Generic Bill of Sale Cover Letter Template Resume Templates U.S. Department of the Treasury - Internal Revenue Service BMI Chart Resignation Letter Template Multiplication Chart Graph Paper
Form MC604 MDV PUN Printable Pdf
Download pdf Fill PDF online

Related forms

Most popular documents

Related Documents

Popular Articles

Page of 2