Form MC604 MDV RUS "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Russian)

Form MC604 MDV RUS is a California Department of Health Care Services form also known as the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions". The latest edition of the form was released in August 1, 2017 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form MC604 MDV RUS in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV RUS "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Russian)

1113 times
Rate (4.8 / 5) 67 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
Дата
:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ (Этот раздел заполняется округом)
ИМЯ ПАЦИЕНТА:
ДАТА РОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТА:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Уважаемый д-р
Пожалуйста, заполните и верните заявление, приведенное ниже, округу до
в
отношении вышеуказанного пациента, чтобы мы могли определить его/ее соответствие требованиям
для программы Medi-Cal. Пожалуйста, используйте предварительно оплаченный конверт с обратным
адресом. Вы также можете отправить это заявление по факсу или на адрес электронной почты,
указанный ниже. Ваш пациент дал разрешение на Ваше предоставление нам этой информации. См.
прилагаемое разрешение пациента.
Подпись сотрудника округа:
Дата:
Имя сотрудника округа печатными буквами:
Номер телефона:
Номер факса:
Электронный адрес сотрудника округа:
проверка врача для домашних и общественных служб в соответствии постановлениям
супружеского Обеднение
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ИНФОРМАЦИЯ О ВРАЧЕ
ИМЯ ВРАЧА ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ:
ДАТА:
ТЕЛЕФОН:
ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС:
По результатам проведенного мною осмотра, моему пациенту,
,
вероятно, потребуется уход на уровне медицинского учреждения для долговременного пребывания
в течение не менее 30 дней подряд, если он/она не будет получать услуги ухода и поддержки
на дому, которые позволят ему/ей безопасно проживать дома. Потребность моего пациента в
этих услугах на уровне медицинского учреждения для долговременного пребывания началась
, и с этого времени моему пациенту требуются эти услуги.
Я заявляю под страхом наказания за лжесвидетельство в соответствии с законами Соединенных
Штатов Америки и штата Калифорния, что информация, содержащаяся в этом Подтверждении врача,
является достоверной и правильной.
ПОДПИСЬ ВРАЧА:
MC 604 MDV RUS (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Дата
:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ (Этот раздел заполняется округом)
ИМЯ ПАЦИЕНТА:
ДАТА РОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТА:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Уважаемый д-р
Пожалуйста, заполните и верните заявление, приведенное ниже, округу до
в
отношении вышеуказанного пациента, чтобы мы могли определить его/ее соответствие требованиям
для программы Medi-Cal. Пожалуйста, используйте предварительно оплаченный конверт с обратным
адресом. Вы также можете отправить это заявление по факсу или на адрес электронной почты,
указанный ниже. Ваш пациент дал разрешение на Ваше предоставление нам этой информации. См.
прилагаемое разрешение пациента.
Подпись сотрудника округа:
Дата:
Имя сотрудника округа печатными буквами:
Номер телефона:
Номер факса:
Электронный адрес сотрудника округа:
проверка врача для домашних и общественных служб в соответствии постановлениям
супружеского Обеднение
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ИНФОРМАЦИЯ О ВРАЧЕ
ИМЯ ВРАЧА ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ:
ДАТА:
ТЕЛЕФОН:
ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС:
По результатам проведенного мною осмотра, моему пациенту,
,
вероятно, потребуется уход на уровне медицинского учреждения для долговременного пребывания
в течение не менее 30 дней подряд, если он/она не будет получать услуги ухода и поддержки
на дому, которые позволят ему/ей безопасно проживать дома. Потребность моего пациента в
этих услугах на уровне медицинского учреждения для долговременного пребывания началась
, и с этого времени моему пациенту требуются эти услуги.
Я заявляю под страхом наказания за лжесвидетельство в соответствии с законами Соединенных
Штатов Америки и штата Калифорния, что информация, содержащаяся в этом Подтверждении врача,
является достоверной и правильной.
ПОДПИСЬ ВРАЧА:
MC 604 MDV RUS (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Дата
:
Разрешение пациента
Я,
даю разрешение врачу
раскрывать медицинскую информацию, указанную в этой форме, округу
для целей определения моего соответствия требованиям для программы Medi-Cal.
Я даю разрешение на использование или раскрытие моей идентифицируемой медицинской
информации согласно описанию выше для указанной цели.
У меня есть право отозвать разрешение на предоставление моей информации. Если я
подписываю это разрешение на использование или раскрытие информации, я могу отозвать это
разрешение в любое время. Отзыв разрешения должен осуществляться в письменной форме и не
влияет на ранее использованную или раскрытую информацию.
У меня есть право получить копию этого разрешения.
Я подписываю это разрешение добровольно; лечение, оплата услуг или мое соответствие
требованиям могут не представляться возможными, если я не подпишу это разрешение.
Я также понимаю, что лицо, которому предоставляются данные и информация согласно этому
разрешению, не имеет права использовать или раскрывать медицинскую информацию далее,
если от меня не получено для этого другое разрешение, или за исключением случаев, когда это
является обязательным или допустимым в соответствии с положениями законодательства.
ПОДПИСАНО:
ДАТА:
Если подписано не лицом, дающим разрешение, укажите основания для подписи другим лицом:
£ Родитель несовершеннолетнего £ Опекун £ Супруг (-а) £ Уполномоченный представитель
Объясните родство с пациентом и причину, по которой пациент не может подписать документ:
СВИДЕТЕЛЬ: Я знаю лицо, подписывающее эту форму, или личность этого лица была подтверждена:
(Обязательно для “X”, неразборчивой подписи или подписи с использованием иностранных букв)
Подпись свидетеля:
Дата:
Адрес:
Город/Почтовый индекс:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV RUS (08/17)
Page of 2