Form MC604 MDV TAG "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Tagalog)

Form MC604 MDV TAG or the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in August 1, 2017 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form MC604 MDV TAG in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV TAG "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Tagalog)

1334 times
Rate (4.3 / 5) 67 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
Petsa:
IMPORMASYON NG PASYENTE (Kukumpletuhin ng County ang Seksiyong Ito)
PETSA NG KAPANGANAKAN
PANGALAN NG PASYENTE:
NG PASYENTE:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Mahal na Dr.
Pakikumpleto at isauli ang pahayag sa ibaba sa county bago o sa petsa ng
patungkol sa
pasyente mong nakalista sa itaas upang madetermina namin ang kanyang pagiging nararapat sa Medi-Cal. Pakigamit
ang sobre na bayad na ang koreo at may address na. Maaari mo ting isauli ito sa pamamagitan ng fax o email ayon sa
nakaindika sa ibaba. Nagbigay ang pasyente mo ng pahintulot na ibigay sa amin ang impormasyong ito. Pakitingnan ang
nakalakip na pahintulot ng pasyente.
Lagda ng County Worker:
Petsa:
Naka-print na Pangalan ng County Worker:
Numero ng Telepono:
Numero ng Fax:
Email ng County Worker:
Pagpapatunay ng Doktor para sa Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at Komunidad sa Ilalim ng
Mga Probisyon sa Kahirapan ng Asawa
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
IMPORMASYON NG DOKTOR
NAKA-PRINT NA PANGALAN NG DOKTOR:
PETSA:
TELEPONO:
EMAIL:
Batay sa aking eksaminasyon, ang pasyente kong si
, ay malamang na
mangangailangan ng pag-aalaga na nasa lebel ng pasilidad ng nursing ng hindi bababa sa 30 araw na magkakasunod
maliban kung makatanggap siya ng nasa-bahay na pag-aalaga at pangsuportang serbisyo na magpapahintulot na siya
ay ligtas na manatili sa bahay. Ang pasyente ko ay unang nagsimulang nangailangan ng mga serbisyong ito sa pag-
aalaga na nasa lebel ng pasilidad ng nursing noong
, at nagpatuloy na nangailangan ng mga
serbisyong ito mula noong petsang iyon.
Dinedeklara ko sa multa ng perjury sa ilalim ng mga batas ng Estados Unidos ng Amerika at ng Estado ng California na
ang impormasyong nilalaman ng Pagpapatotoo ng Doktor na ito ay totoo at tama.
LAGDA NG DOKTOR:
MC 604 MDV TAG (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Petsa:
IMPORMASYON NG PASYENTE (Kukumpletuhin ng County ang Seksiyong Ito)
PETSA NG KAPANGANAKAN
PANGALAN NG PASYENTE:
NG PASYENTE:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Mahal na Dr.
Pakikumpleto at isauli ang pahayag sa ibaba sa county bago o sa petsa ng
patungkol sa
pasyente mong nakalista sa itaas upang madetermina namin ang kanyang pagiging nararapat sa Medi-Cal. Pakigamit
ang sobre na bayad na ang koreo at may address na. Maaari mo ting isauli ito sa pamamagitan ng fax o email ayon sa
nakaindika sa ibaba. Nagbigay ang pasyente mo ng pahintulot na ibigay sa amin ang impormasyong ito. Pakitingnan ang
nakalakip na pahintulot ng pasyente.
Lagda ng County Worker:
Petsa:
Naka-print na Pangalan ng County Worker:
Numero ng Telepono:
Numero ng Fax:
Email ng County Worker:
Pagpapatunay ng Doktor para sa Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at Komunidad sa Ilalim ng
Mga Probisyon sa Kahirapan ng Asawa
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
IMPORMASYON NG DOKTOR
NAKA-PRINT NA PANGALAN NG DOKTOR:
PETSA:
TELEPONO:
EMAIL:
Batay sa aking eksaminasyon, ang pasyente kong si
, ay malamang na
mangangailangan ng pag-aalaga na nasa lebel ng pasilidad ng nursing ng hindi bababa sa 30 araw na magkakasunod
maliban kung makatanggap siya ng nasa-bahay na pag-aalaga at pangsuportang serbisyo na magpapahintulot na siya
ay ligtas na manatili sa bahay. Ang pasyente ko ay unang nagsimulang nangailangan ng mga serbisyong ito sa pag-
aalaga na nasa lebel ng pasilidad ng nursing noong
, at nagpatuloy na nangailangan ng mga
serbisyong ito mula noong petsang iyon.
Dinedeklara ko sa multa ng perjury sa ilalim ng mga batas ng Estados Unidos ng Amerika at ng Estado ng California na
ang impormasyong nilalaman ng Pagpapatotoo ng Doktor na ito ay totoo at tama.
LAGDA NG DOKTOR:
MC 604 MDV TAG (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Petsa:
Pahintulot ng Pasyente
Ako, si
ay nagpapahintulot kay doktor
na ibigay ang medikal na impormasyon sa form na ito sa
County para sa
layunin ng pagtataguyod ng pagiging nararapat ko para sa Medi-Cal.
Pinahihintulutan ko ang paggamit o pagsisiwalat ng aking indibiduwal na makikilalang impormasyong
pangkalusugan ayon sa nakasalarawan sa itaas para sa layuning nakalista.
May karapatan akong bawiin ang pahintulot para sa pagpapalabas ng aking impormasyon. Kapag nilagdaan ko
ang pahintulot na ito na gamitin o isiwalat ang impormasyon, maaari kong bawiin ang pahintulot sa anumang
oras. Ang pagbawi ay kailangang gawin sa pamamagitan ng sulat at hindi makakaapekto sa impormasyon na
nagamit o naisiwalat na.
May karapatan akong makatanggap ng kopya ng pahintulot na ito.
Nilalagdaan ko ang pahintulot na ito nang boluntaryo at ang paggamot, bayad o ang pagiging nararapat ko sa
mga benepisyo sa ilalim ng programang ito ay maaaring hindi posible kapag hindi ko nilagdaan ang pahintulot
na ito.
Higit kong nauunawaan na ang tao kung kanino isiniwalat ang mga talaan at impormasyon alinsunod sa
pahintulot na ito ay hindi maaaring gamitin o isiwalat ang medikal na impormasyon maliban kung ang ibang
pahintulot ay nakuha mula sa akin o maliban kung ang nasabing pagsiwalat ay partikular na pinahintulutan ng
batas.
NILAGDAAN:
PETSA:
Kung hindi nilagdaan ng pasyente na paksa ng pagsisiwalat na ito, tukuyin ang batayan para sa pahintulot na lumagda:
£ Magulang ng Menor-de-Edad
£ Tagapag-alaga
£ Asawa
£ Pinahintulutang Kinatawan
Ipaliwanag ang relasyon sa pasyente at kung bakit hindi makakapirma ang pasyente:
SAKSI: Kilala ko ang taong lumalagda ng form na ito o nasisiyahan ako sa pagkakakilanlan ng taong ito: (Kailangan para
sa “X”, hindi mabasa, o banyagang character na mga lagda)
Lagda ng saksi:
Petsa:
Address ng Kalye:
Lungsod/Zip Code:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42 U.S.C,
Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C., Section 1232g
(34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code, Section 10850 and
14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV TAG (08/17)
Page of 2