Form MC604 MDV FAR "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Farsi)

Form MC604 MDV FAR or the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in August 1, 2017 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form MC604 MDV FAR in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV FAR "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Farsi)

1094 times
Rate (4.5 / 5) 77 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫تاریخ‬
)‫اطالعات مربوط به بیمار (کانتی این قسمت را پر می کند‬
:‫تاریخ تولد بیمار‬
:‫نام بیمار‬
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
:‫گرامی‬
‫دکتر‬
ً
‫به کانتی ارسال‬
‫لطفا بیانیه ذیل را در ارتباط با بیمار شما که نامش در فوق درج شده است تکمیل و تا تاریخ‬
ً
‫ تعیین نماییم. لطفا از پاکت تمبردار ضمیمه شده استفاده نمایید. همچنین می توانید آنرا از‬Medi-Cal ‫نمایید تا بتوانیم صالحیت وی را برای‬
ً
‫طریق فکس یا ایمیل مطابق با آنچه که در ذیل درج شده است ارسال نمایید. بیمار شما اجازه افشاء این اطالعات را به ما داده است. لطفا به‬
.‫مجوز ضمیمه شده بیمار رجوع نمایید‬
:‫ امضاء مددکار کانتی‬
:‫تاریخ‬
:‫نام مددکار کانتی به حروف درشت‬
:‫ شماره فکس‬
:‫شماره تلفن‬
:‫ایمیل مددکار کانتی‬
‫تأیید پزشک برای خدمات مبتنی در منزل و اجتماع تحت مقررات مربوط به بینوایی همسر‬
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
‫اطالعات پزشک‬
:‫تاریخ‬
:‫نام پزشک به حروف درشت‬
:‫تلفن‬
:‫ایمیل‬
‫،احتما ال ً حد اقل به مدت 03 روز متوالی‬
،‫بر اساس معاینه ای که به انجام رساندم، بیمار من‬
‫نیاز به مراقبت در سطح آسایشگاهی خواهد داشت مگر اینکه او از خدمات مراقبت در منزل و حمایت برخوردار باشد که به او اجازه‬
‫، به این خدمات مراقبت در سطح‬
‫خواهد داد تا به صورت امن در منزل بماند. بیمار من ابتدا در تاریخ‬
.‫آسایشگاهی نیاز پیدا کرد و ازآن تاریخ به بعد همچنان نیاز به این خدمات دارد‬
‫من تحت مجازات شهادت دروغ طبق قوانین ایاالت متحده آمریکا و ایالت کالیفرنیا اعالم می کنم که اطالعات مندرج در این تأییدیه پزشک‬
.‫صحیح و درست است‬
:‫امضاء پزشک‬
MC 604 MDV FAR (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫تاریخ‬
)‫اطالعات مربوط به بیمار (کانتی این قسمت را پر می کند‬
:‫تاریخ تولد بیمار‬
:‫نام بیمار‬
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
:‫گرامی‬
‫دکتر‬
ً
‫به کانتی ارسال‬
‫لطفا بیانیه ذیل را در ارتباط با بیمار شما که نامش در فوق درج شده است تکمیل و تا تاریخ‬
ً
‫ تعیین نماییم. لطفا از پاکت تمبردار ضمیمه شده استفاده نمایید. همچنین می توانید آنرا از‬Medi-Cal ‫نمایید تا بتوانیم صالحیت وی را برای‬
ً
‫طریق فکس یا ایمیل مطابق با آنچه که در ذیل درج شده است ارسال نمایید. بیمار شما اجازه افشاء این اطالعات را به ما داده است. لطفا به‬
.‫مجوز ضمیمه شده بیمار رجوع نمایید‬
:‫ امضاء مددکار کانتی‬
:‫تاریخ‬
:‫نام مددکار کانتی به حروف درشت‬
:‫ شماره فکس‬
:‫شماره تلفن‬
:‫ایمیل مددکار کانتی‬
‫تأیید پزشک برای خدمات مبتنی در منزل و اجتماع تحت مقررات مربوط به بینوایی همسر‬
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
‫اطالعات پزشک‬
:‫تاریخ‬
:‫نام پزشک به حروف درشت‬
:‫تلفن‬
:‫ایمیل‬
‫،احتما ال ً حد اقل به مدت 03 روز متوالی‬
،‫بر اساس معاینه ای که به انجام رساندم، بیمار من‬
‫نیاز به مراقبت در سطح آسایشگاهی خواهد داشت مگر اینکه او از خدمات مراقبت در منزل و حمایت برخوردار باشد که به او اجازه‬
‫، به این خدمات مراقبت در سطح‬
‫خواهد داد تا به صورت امن در منزل بماند. بیمار من ابتدا در تاریخ‬
.‫آسایشگاهی نیاز پیدا کرد و ازآن تاریخ به بعد همچنان نیاز به این خدمات دارد‬
‫من تحت مجازات شهادت دروغ طبق قوانین ایاالت متحده آمریکا و ایالت کالیفرنیا اعالم می کنم که اطالعات مندرج در این تأییدیه پزشک‬
.‫صحیح و درست است‬
:‫امضاء پزشک‬
MC 604 MDV FAR (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
:‫تاریخ‬
‫اجازه بیمار‬
‫اجازه‬
‫به دکتر‬
،‫اینجانب‬
.‫اعالم نماید‬
‫ من به کانتی‬Medi-Cal ‫می دهم تا اطالعات پزشکی در این فرم را به منظور تعیین صالحیت‬
.‫من اجازه استفاده یا افشاء اطالعات بهداشتی شخصی قابل شناسایی خود را برای اهدافی که در فوق قید شده است می دهم‬
‫من حق دارم که این اجازه اطالعات مربوط به خود را لغو کنم. اگر این مجوز استفاده یا افشاء اطالعات را امضاء کنم، می توانم در‬
‫هر زمان آنرا لغو کنم. این لغو اجازه باید به صورت کتبی به انجام برسد، و تأثیری بر اطالعاتی که از قبل مورد استفاده قرار گرفته یا‬
.‫افشاء شده است نخواهد داشت‬
.‫من حق دارم که یک نسخه از این مجوز را دریافت نمایم‬
‫من این اجازه را به صورت اختیاری امضاء می کنم، و بدون امضاء این مجوز، درمان، پرداخت، یا صالحیت من برای مزایا تحت این‬
.‫برنامه امکان پذیر نخواهد بود‬
‫من همچنین متوجه هستم که بر اساس این مجوز، فردی که مدارک و اطالعات به او افشاء می شود، نمی تواند برای اهداف دیگری از‬
‫اطالعات پزشکی مربوطه استفاده نموده یا آنرا افشاء نماید، مگر اینکه مجوز دیگری از طرف من دریافت نماید یا اینکه این نوع افشاء‬
ً
.‫بر اساس قانون صریحا مورد نیاز بوده یا مجاز باشد‬
:‫تاریخ‬
:‫امضاء شده توسط‬
:‫اگر توسط بیمار که موضوع این افشاء می باشد امضاء نشده باشد، نسبت فرد مجاز امضاء کننده را اعالم نمایید‬
‫£ پدر یا مادر فرد صغیر £ قیم £ همسر £ نماینده مجاز‬
:‫نسبت وی را با بیمار توضیح دهید و دلیل اینکه چرا بیمار قادر به امضاء نیست‬
: ‫شاهد: من فردی که این فرم را امضاء کرده است را می شناسم یا از هویت این شخص راضی هستم‬
)‫”، ناخوانا، یا با حروف خارجی هستند مورد نیاز است‬X“‫(برای امضاهایی که به صورت‬
:‫ تاریخ‬
:‫امضاء شاهد‬
:‫ شهر/کد پستی‬
:‫آدرس خیابان‬
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262)a(,
42 U.S.C, Section 1320d-1320d-8 )45 CFR Part 164(; 42 U.S.C., Section 290dd-2 )42 CFR Part 2(; 38 U.S.C., Section
7332; 20 U.S.C., Section 1232g )34 CFR Parts 99 and 300(; and state law, including Civil Code, Section 56.10)b(, Welfare
and Institutions Code, Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV FAR (08/17)
Page of 2