Form MC604 MDV "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Cambodian)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Cambodian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC604 MDV by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Cambodian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 29 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ព័ ត ៌ ម ានរបស់ អ ្ន ក ជំ ង ឺ (ច�ោនធី ជ ាអ្ន ក បំ ច ពញព័ ត ៌ ម ានផ្្ន ក ចនះ)
ច្ម ោ ះអ្ន ក ជំ ង ឺ ៖
ថ្ងៃ ផ �ឆ្ន ំ ក ំ ា ច�ើ ត អ្ន ក ជំ ង ឺ ៖
CLIENT INDEX NUMBER (CIN)៖
ជូ ន ្ំ ច ពោះចលោកគ្ូ ច ពទ្យ៖
សូ ម បំ ច ពញនិ ង ច្ញ ើ ច ស្ក្ ផ ី ្លែ ង �ាងចគកោមចនះចទៅច�ោនធី ឲ ្យបានមុ ន ថ្ងៃ ទ ី
ទាក់ ទ ងនឹ ង អ្ន ក ជំ ង ឺ រ ប
ស់ អ ្ន ក ដូ ្ មានច្ម ោ ះ�ាងចលើ ចដើ ម ្ី ឱ ្យច�ើ ង អា្សចគម្ពី ស ិ ទ ្ ិ គ សប្្ាប់ រ បស់ ្ ាត់ ស គមាប់ ក ារទទួ ល បានចសវា Medi-Cal។
សូ ម ចគបើ ច គសោម សំ ប ុ គ តមានភ្ ា ប់ ម កជាមួ � ផដលមាន្ុ ះ អាស�ដ្ ា ននិ ង បង់ ថ ្លែ រ ួ ្ រាល់ ច នះ។ អ្ន ក ក៏ អ ា្ច្ញ ើ គ តឡប់ ម កវិ ញ តាមទូ រ សារ
ឬសារចអឡិ ្ គតូ ន ិ ក (អ៊ ី ផ មែ ល ) ដូ ្ ផដលបាន្្ ល ់ ជ ូ ន ចនៅផ្្ន ក �ាងចគកោមចនះ។ អ្ន ក ជំ ង ឺ រ បស់ អ ្ន ក បាន្្ ល ់ ក ារអនុ ញ ្ ា តឲ្យបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានចនះដល់
ពួ ក ច�ើ ង �ញ ំ ញ រ ួ ្ ច�ើ � ។ សូ ម អ្ន ក ចមត្ ា ពិ ន ិ ត ្យលិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តដូ ្ មានភ្ ា ប់ ម កជាមួ � ចនះ។
�ត្ថ ច ល�ាបុ ្ ្គ ល ិ ក គប្ាំ ច �ោនធី ៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ច្ម ោ ះបុ ្ ្គ ល ិ ក គប្ាំ ច �ោនធី ៖
ទូ រ សព្ទ ចល�៖
ទូ រ សារចល�៖
សារចអឡិ ្ គតូ ន ិ ក (អ៊ ី ផ មែ ល ) បុ ្ ្គ ល ិ ក ច�ោនធី ៖
ចស្ក្ ី ប ញ្ ា ក់ រ បស់ គ ្ូ ច ពទ្យ្ំ ច ពោះការ្្ ល ់ ជ ូ ន ចសវាស�្មន៍ ម ូ ល ដ្ ា ននិ ង តាម្្ទ ះ ស្ថ ិ ត ចគកោមបញ្ ត ិ ្ ្ាប់ ស ្ ី ព ី អសមត្ថ ភ ាព្ំ � ូ ល
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ព័ ត ៌ ម ានពី គ ្ូ ច ពទ្យ
ច្ម ោ ះគ្ូ ច ពទ្យ៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ទូ រ សព្ទ ៖
អ៊ ី ផ មែ ល ៖
ផ្អែ ក តាមការពិ ន ិ ត ្យរបស់ � ញ ំ ញ អ្ន ក ជំ ង ឺ � ញ ំ ញ ច ្ម ោ ះ
នឹ ង ទំ ន ងជាមានតគមូ វ ការ�ែ ា ងគបាកដនូ វ ការផ្ទាំ
ចនៅតាម្ិ ល ានដ្ ា នសគមាប់ រ �ៈចពល�ែ ា ងច�ោ្�ាស់ 30 ថ្ងៃ ជ ាប់ ្ ្ន ា ចលក ើ ផលងផត្ាត់ ទ ទួ ល បានការផ្ទាំ ដ ល់ ្ ្ទ ះ និ ង ចសវា្ាំ ព ារនានា
ផដលនឹ ង អនុ ញ ្ ា តឲ្យ្ាត់ ប ានរស់ ច នៅក្ន ញ ង ្្ទ ះ ចដោ�សុ វ ត្ថ ិ ភ ាព។ ដំ ប ូ ង អ្ន ក ជំ ង ឺ រ បស់ � ញ ំ ញ ប ាន្ាប់ ច ្្ ើ ម តគមូ វ ការចសវាទាំ ង ចនះចនៅតាម្ិ ល ានដ្ ា ន
ចនៅថ្ងៃ ទ ី
ច�ើ � បានបន្ ត គមូ វ ការចសវាទាំ ង ចនះតាំ ង ពី ច ពលចនោះមក។
�ញ ំ ញ ស ូ ម គបកាសទទួ ល �ស ុ គតូ វ ្ំ ច ពោះមុ � ្្ាប់ ជ ាធរមានរបស់ ស �រដ្ អ ាចមរិ ក និ ង ្្ាប់ រ ដ្ ក ាលី � ញ ្វ ែ ា ្ា ព័ ត ៌ ម ានផដលមានចនៅក្ន ញ ង ចស្ក្ ី ប
ញ្ ា ក់ រ បស់ គ ្ូ ច ពទ្យចនះ្ឺ ជ ាការពិ ត និ ង គតឹ ម គតូ វ គបាកដផមន។
�ត្ថ ច ល�ារបស់ គ ្ូ ច ពទ្យ៖
MC 604 MDV CAM (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ព័ ត ៌ ម ានរបស់ អ ្ន ក ជំ ង ឺ (ច�ោនធី ជ ាអ្ន ក បំ ច ពញព័ ត ៌ ម ានផ្្ន ក ចនះ)
ច្ម ោ ះអ្ន ក ជំ ង ឺ ៖
ថ្ងៃ ផ �ឆ្ន ំ ក ំ ា ច�ើ ត អ្ន ក ជំ ង ឺ ៖
CLIENT INDEX NUMBER (CIN)៖
ជូ ន ្ំ ច ពោះចលោកគ្ូ ច ពទ្យ៖
សូ ម បំ ច ពញនិ ង ច្ញ ើ ច ស្ក្ ផ ី ្លែ ង �ាងចគកោមចនះចទៅច�ោនធី ឲ ្យបានមុ ន ថ្ងៃ ទ ី
ទាក់ ទ ងនឹ ង អ្ន ក ជំ ង ឺ រ ប
ស់ អ ្ន ក ដូ ្ មានច្ម ោ ះ�ាងចលើ ចដើ ម ្ី ឱ ្យច�ើ ង អា្សចគម្ពី ស ិ ទ ្ ិ គ សប្្ាប់ រ បស់ ្ ាត់ ស គមាប់ ក ារទទួ ល បានចសវា Medi-Cal។
សូ ម ចគបើ ច គសោម សំ ប ុ គ តមានភ្ ា ប់ ម កជាមួ � ផដលមាន្ុ ះ អាស�ដ្ ា ននិ ង បង់ ថ ្លែ រ ួ ្ រាល់ ច នះ។ អ្ន ក ក៏ អ ា្ច្ញ ើ គ តឡប់ ម កវិ ញ តាមទូ រ សារ
ឬសារចអឡិ ្ គតូ ន ិ ក (អ៊ ី ផ មែ ល ) ដូ ្ ផដលបាន្្ ល ់ ជ ូ ន ចនៅផ្្ន ក �ាងចគកោមចនះ។ អ្ន ក ជំ ង ឺ រ បស់ អ ្ន ក បាន្្ ល ់ ក ារអនុ ញ ្ ា តឲ្យបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានចនះដល់
ពួ ក ច�ើ ង �ញ ំ ញ រ ួ ្ ច�ើ � ។ សូ ម អ្ន ក ចមត្ ា ពិ ន ិ ត ្យលិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តដូ ្ មានភ្ ា ប់ ម កជាមួ � ចនះ។
�ត្ថ ច ល�ាបុ ្ ្គ ល ិ ក គប្ាំ ច �ោនធី ៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ច្ម ោ ះបុ ្ ្គ ល ិ ក គប្ាំ ច �ោនធី ៖
ទូ រ សព្ទ ចល�៖
ទូ រ សារចល�៖
សារចអឡិ ្ គតូ ន ិ ក (អ៊ ី ផ មែ ល ) បុ ្ ្គ ល ិ ក ច�ោនធី ៖
ចស្ក្ ី ប ញ្ ា ក់ រ បស់ គ ្ូ ច ពទ្យ្ំ ច ពោះការ្្ ល ់ ជ ូ ន ចសវាស�្មន៍ ម ូ ល ដ្ ា ននិ ង តាម្្ទ ះ ស្ថ ិ ត ចគកោមបញ្ ត ិ ្ ្ាប់ ស ្ ី ព ី អសមត្ថ ភ ាព្ំ � ូ ល
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ព័ ត ៌ ម ានពី គ ្ូ ច ពទ្យ
ច្ម ោ ះគ្ូ ច ពទ្យ៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ទូ រ សព្ទ ៖
អ៊ ី ផ មែ ល ៖
ផ្អែ ក តាមការពិ ន ិ ត ្យរបស់ � ញ ំ ញ អ្ន ក ជំ ង ឺ � ញ ំ ញ ច ្ម ោ ះ
នឹ ង ទំ ន ងជាមានតគមូ វ ការ�ែ ា ងគបាកដនូ វ ការផ្ទាំ
ចនៅតាម្ិ ល ានដ្ ា នសគមាប់ រ �ៈចពល�ែ ា ងច�ោ្�ាស់ 30 ថ្ងៃ ជ ាប់ ្ ្ន ា ចលក ើ ផលងផត្ាត់ ទ ទួ ល បានការផ្ទាំ ដ ល់ ្ ្ទ ះ និ ង ចសវា្ាំ ព ារនានា
ផដលនឹ ង អនុ ញ ្ ា តឲ្យ្ាត់ ប ានរស់ ច នៅក្ន ញ ង ្្ទ ះ ចដោ�សុ វ ត្ថ ិ ភ ាព។ ដំ ប ូ ង អ្ន ក ជំ ង ឺ រ បស់ � ញ ំ ញ ប ាន្ាប់ ច ្្ ើ ម តគមូ វ ការចសវាទាំ ង ចនះចនៅតាម្ិ ល ានដ្ ា ន
ចនៅថ្ងៃ ទ ី
ច�ើ � បានបន្ ត គមូ វ ការចសវាទាំ ង ចនះតាំ ង ពី ច ពលចនោះមក។
�ញ ំ ញ ស ូ ម គបកាសទទួ ល �ស ុ គតូ វ ្ំ ច ពោះមុ � ្្ាប់ ជ ាធរមានរបស់ ស �រដ្ អ ាចមរិ ក និ ង ្្ាប់ រ ដ្ ក ាលី � ញ ្វ ែ ា ្ា ព័ ត ៌ ម ានផដលមានចនៅក្ន ញ ង ចស្ក្ ី ប
ញ្ ា ក់ រ បស់ គ ្ូ ច ពទ្យចនះ្ឺ ជ ាការពិ ត និ ង គតឹ ម គតូ វ គបាកដផមន។
�ត្ថ ច ល�ារបស់ គ ្ូ ច ពទ្យ៖
MC 604 MDV CAM (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
លិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តរបស់ អ ្ន ក ជំ ង ឺ
�ញ ំ ញ ប ាទ/នាង�ញ ំ ញ ច ្ម ោ ះ
សូ ម អនុ ញ ្ ា តឲ្យគ្ូ ច ពទ្យ
ចដើ ម ្ី ្ ្ ល ់ ព ័
ត៌ ម ានចវជ្ ស ាគស្ ច នៅចលទ ើ គមង់ ច នះដល់ ច �ោនធី
ចគបើ គ បាស់ ស គមាប់ ច ្ោលបំ � ងចរៀប្ំ ន ូ វ សិ ទ ្ ិ គ សប
្្ាប់ រ បស់ � ញ ំ ច ដ ញ ើ ម ្ី ទ ទួ ល បានចសវា Medi-Cal។
�ញ ំ ញ ស ូ ម អនុ ញ ្ ា តឲ្យចគបើ គ បាស់ ឬបចញចេ ញ នូ វ ព័ ត ៌ ម ានចវជ្ ស ាគស្ ្ ្ទ ា ល់ � លែ លួ ន របស់ � ញ ំ ញ ដូ ្ ផដលបានចរៀបរាប់ � ាងចលស ើ គមាប់ ច ្ោលបំ � ងផដ
លបានបង្ ា ញជូ ន ចនះ។
�ញ ំ ញ ម ានសិ ទ ្ ិ ដ កនូ វ ការអនុ ញ ្ ា តបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានរបស់ � ញ ំ ច ន ញ ះបាន។ ក្ន ញ ង ករ�ី � ញ ំ ្ ញ ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចលើ ល ិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តឲ្យចគបើ គ បា
ស់ ឬបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានចនះ �ញ ំ ញ អ ា្លុ ប ច្ោលវិ ញ បាននូ វ លិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តចនោះចនៅចពល�ាមួ � ក៏ ប ាន។ ការលុ ប ច្ោលចនះ
គតូ វ ចធ្វ ើ ច ឡើ ង ជាលា�លក្ខ � ៍ អ ក្សរ ច�ើ � នឹ ង មិ ន មានឥទ្ ិ ព លដល់ ព ័ ត ៌ ម ានផដលគតូ វ បានចគបើ គ បាស់ ឬបចញចេ ញ រួ ្ ច�ើ � ចនោះចទ។
�ញ ំ ញ ម ានសិ ទ ្ ិ ទ ទួ ល បានលិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តចនះមួ � ្្ាប់ ។
�ញ ំ ្ ញ ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចលើ ល ិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តចនះចដោ�សម ័ គ ្្ត ិ ្ ច�ើ � ការព្យាបាល ការបង់ ថ ្្ លែ ំ � ា� ឬសិ ទ ្ ិ គ សប្្ាប់ រ បស់ � ញ ំ ច ដ ញ ើ ម ្ី ទ ទួ ល បា
នអត្ថ គ បច�ោជន៍ ន ានាផដល្្ ល ់ ឲ ្យតាមរ�ៈកមម វ ិ ធ ី ច នះ អា្នឹ ង មិ ន ចកើ ត មានចឡើ � គបសិ ន ចបើ � ញ ំ ញ ម ិ ន ្ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចលើ ល ិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា ត
ចនះ។
�ញ ំ � ញ ល់ ច ទៀត្ា បុ ្ ល ្គ ផដលទទួ ល បាននូ វ កំ � ត់ គ តានានា និ ង ព័ ត ៌ ម ានទាំ ង ចនះ គតូ វ អនុ វ ត្ ច ទៅតាមលិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តចនះ
អា្នឹ ង មិ ន គតូ វ ចគបើ គ បាស់ ឲ ្យចលើ ស ឬបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានចវជ្ ស ាគស្ ទ ាំ ង ចនះចឡើ � លុ ះ គតាផតទទួ ល បានលិ � ិ ត អនុ ញ ្ ា តមួ � ច្្សងចទៀតពី
រូ ប �ញ ំ ញ ឬលុ ះ គតា�ាផតការបចញចេ ញ ព័ ត ៌ ម ានចនោះគតូ វ បានតគមូ វ ឬ គតូ វ បានអនុ ញ ្ ា ត�ែ ា ងជាក់ ល ាក់ ច ដោ�្្ាប់ ។
�ត្ថ ច ល�ាគតូ វ បាន្ះ ុ ចដោ�៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
ក្ន ញ ង ករ�ី ម ិ ន គតូ វ បាន្ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចដោ�អ្ន ក ជំ ង ឺ ផដលជាមចេ ា ស់ ព ័ ត ៌ ម ានផដលគតូ វ បចញញ ចេ ចទចនោះ សូ ម កំ � ត់ ព ី ម ូ ល ដ្ ា នឲ្យបាន្្ាស់ ល ាស់ ស
គមាប់ ក ារ្ះ ុ �ត្ថ ច ល�ារបស់ អ ្ន ក ផដលគតូ វ បានអនុ ញ ្ ា តចដោ�្្ាប់ ៖
£ ឪពុ ក ម្ ា �អនី ត ិ ជ ន
£ អា�ាព្យាបាល
£ ស�ព័ ទ ្
£ តំ � ាងផដលទទួ ល បានសិ ទ ្ ិ
សូ ម ពន្យល់ ព ី ទ ំ ន ាក់ ទ ំ ន ងរបស់ អ ្ន ក ្ំ ច ពោះអ្ន ក ជំ ង ឺ និ ង ពី ម ូ ល ច�តុ ផ ដលអ្ន ក ជំ ង ឺ ម ិ ន អា្្ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចដោ�្្ទ ា ល់ ប ាន៖
សាក្សី ៖ �ញ ំ ញ ស ្គ ា ល់ ប ុ ្ ល ្គ ផដល្ះ ុ �ត្ថ ច ល�ាចលទ ើ គមង់ ច នះ ឬ�ញ ំ ច ព ញ ញ្ត ិ ្ ឲ ្យបុ ្ ្គ ល ចនះចធ្វ ើ ជ ាតំ � ាង៖
(គតូ វ បានតគមូ វ ្ំ ច ពោះ “X” �ត្ថ ច ល�ាផដលអានមិ ន ដា្់ ឬ ជាតួ អ ក្សរបរចទស)
�ត្ថ ច ល�ាសាក្សី ៖
កាលបរិ ច ្ឆេ ទ ៖
អាស�ដ្ ា ន្លែ លូ វ ៖
ទី គ កុ ង /ចល�កូ ដ �្សី ប :
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV CAM (08/17)
Page of 2