Form MC604 MDV KOR "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Korean)

Form MC604 MDV KOR or the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

Download a PDF version of the Form MC604 MDV KOR down below or find it on the California Department of Health Care Services Forms website.

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Download Form MC604 MDV KOR "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Korean)

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(COUNTY LETTERHEAD)
날짜:
환자 정보 (카운티 이 섹션 완성)
환자 이름:
환자 출생일:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
친애하는 Dr.
귀하의 Medi-Cal 수혜 자격을 결정할 수 있도록 위에 나열된 환자에 관련하여 아래 진술서를 작성하여
까지 카운티에 회신하십시오. 우편으로 발송 된 우편 봉투를 사용하십시오.
아래 명시된 대로 팩스 또는 전자 메일로 회신할 수도 있습니다. 환자는 저희에게 이 정보를 공개 할
권한을 부여했습니다. 첨부된 환자 승인서를 참조하십시오.
카운티 근로자 서명:
날짜:
카운티 근로자 정자체 이름:
전화번호:
팩스 번호:
카운티 근로자 이메일:
배우자 부양 조항에 따른 가정 및 지역사회 기반 서비스에 대한 의사의 확인서
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
의사의 정보
의사의 정자체 이름:
날짜:
전화번호:
이메일:
본인의 검사를 토대로, 나의 환자
는 가정에서 환자를 안전하게
지낼수 있도록 하는 가정 간호 및 지원 서비스를 받지 않는 한 최소 30 일 연속으로 간호시설
수준의 간호를 요구할 수 있습니다. 환자는
일 부터 간호 시설 수준의 이러한
서비스가 필요하기 시작했으며, 그 이후로 계속 이러한 서비스가 필요했습니다.
본인은 미국 및 캘리포니아주 법에 따라 위증시 처벌을 받는다는 의사 표시로 본 의사 확인서에
포함 된 정보가 사실이고 정확함을 선언합니다.
의사의 서명 :
MC 604 MDV KOR (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
날짜:
환자 정보 (카운티 이 섹션 완성)
환자 이름:
환자 출생일:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
친애하는 Dr.
귀하의 Medi-Cal 수혜 자격을 결정할 수 있도록 위에 나열된 환자에 관련하여 아래 진술서를 작성하여
까지 카운티에 회신하십시오. 우편으로 발송 된 우편 봉투를 사용하십시오.
아래 명시된 대로 팩스 또는 전자 메일로 회신할 수도 있습니다. 환자는 저희에게 이 정보를 공개 할
권한을 부여했습니다. 첨부된 환자 승인서를 참조하십시오.
카운티 근로자 서명:
날짜:
카운티 근로자 정자체 이름:
전화번호:
팩스 번호:
카운티 근로자 이메일:
배우자 부양 조항에 따른 가정 및 지역사회 기반 서비스에 대한 의사의 확인서
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
의사의 정보
의사의 정자체 이름:
날짜:
전화번호:
이메일:
본인의 검사를 토대로, 나의 환자
는 가정에서 환자를 안전하게
지낼수 있도록 하는 가정 간호 및 지원 서비스를 받지 않는 한 최소 30 일 연속으로 간호시설
수준의 간호를 요구할 수 있습니다. 환자는
일 부터 간호 시설 수준의 이러한
서비스가 필요하기 시작했으며, 그 이후로 계속 이러한 서비스가 필요했습니다.
본인은 미국 및 캘리포니아주 법에 따라 위증시 처벌을 받는다는 의사 표시로 본 의사 확인서에
포함 된 정보가 사실이고 정확함을 선언합니다.
의사의 서명 :
MC 604 MDV KOR (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
날짜:
환자 승인서
Medi-Cal에 대한 자격 여부를 결정하기 위해
나,
카운티에 이 양식으로 의료정보를 공개 하도록
의사에게 권한을 부여합니다.
본인은 나열된 목적을 위해 위에서 설명한 대로 개별적으로 식별 가능한 본인의 건강 정보의
사용 또는 공개를 허가합니다.
본인은 정보의 공개를 철회할 수 있는 권리가 있습니다. 본인은 정보의 사용 또는 공개에
대한 이 허가서에 서명하더라도, 언제든지 해당 허가를 철회 할 수 있습니다. 취소는 서면으로
이루어져야 하며 이미 사용되었거나 공개된 정보에는 영향을 미치지 않습니다.
본인은 이 승인서의 사본을 받을 권리가 있습니다.
본인은 자발적으로 이 승인서에 서명하고 있으며 이 승인서에 서명하지 않으면 이 프로그램에
따르는 혜택에 대한 치료를 받지 못하거나 , 지불 또는 본인 자격이 불가능해 질 수 있습니다.
본인으로 부터 다른 승인을 얻지 못했거나 이 공개가 법에 의해 특별히 요구되거나 허용되지
않는 한 이 승인서에 따라 기록 및 정보를 소지 한 사람은 의료 정보를 사용하거나 공개 할 수
없다는 점을 잘 알고 있습니다.
서명:
날짜:
이 공개의 대상인 환자가 서명하지 않은 경우 서명 권한에 대한 근거를 지정하십시오.
£ 미성년자 부모
£ 후견인
£ 배우자
£ 위임 대표자
환자와의 관계 및 왜 환자가 서명할 수 없는지 설명하십시오:
증인: 저는 이 사람의 신원을 확인하거나 이 양식에 서명한 사람을 알고 있습니다:
(읽기 어려운 문자 또는 외국 문자 서명의 경우, “X” 필수).
증인 사인:
날짜:
주소:
도시/우편 번호:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV KOR (08/17)
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