Form MC604 MDV LAO "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Lao)

Form MC604 MDV LAO is a California Department of Health Care Services form also known as the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions". The latest edition of the form was released in August 1, 2017 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form MC604 MDV LAO down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 MDV LAO "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Lao)

979 times
Rate (4.6 / 5) 49 votes
(COUNTY LETTERHEAD)
ວ ັ ນທ ີ :
ຂ ໍ ້ ມ ູ ນຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບ (ເຂດປ ົ ກຄອງເປ ັ ນຜ ູ ້ ປະກອບສ ່ ວນນ ີ ້ )
ຊ ື ່ ຄ ົ ນເຈ ັ ບ:
ວ ັ ນເດ ື ອນປ ີ ເກ ີ ດຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບ:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
ສະບາຍດ ີ ດຣ.
ເຊ ິ ່ ງກ ່
ກະລ ຸ ນາປະກອບ ແລະ ສ ົ ່ ງຄ ື ນຄ ໍ າຖະແຫ ຼ ງການຂ ້ າງລ ຸ ່ ມໄປຫາງເຂດປ ົ ກຄອງໂດຍ
ຽວກ ັ ບຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງທ ່ ານທ ີ ່ ມ ີ ຊ ື ່ ຂ ້ າງເທ ິ ງ ເພ ື ່ ອໃຫ ້ ພວກເຮ ົ າສາມາດກ ໍ ານ ົ ດການມ ີ ສ ິ ໄດ ້ ຮ ັ ບ Medi-Cal ຂອງລາວໄດ ້ .
ກະລ ຸ ນາໃຊ ້ ຊອງຈ ົ ດໝາຍທ ີ ່ ຈ ່ າໜ ້ າຊອງ ແລະ ຈ ່ າຍຄ ່ າໄປສະນ ີ ໄວ ້ ແລ ້ ວ. ທ ່ ານຍ ັ ງສາມາດສ ົ ່ ງມ ັ ນຄ ື ນໄດ ້ ທາງແຟ ັ ກ ຫ ຼ ື ທາ
ງອ ີ ເມວດ ັ ່ ງທ ີ ່ ໄດ ້ ລະບ ຸ ໄວ ້ ຂ ້ າງລ ຸ ່ ມ. ຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງທ ່ ານໄດ ້ ອະນ ຸ ຍາດໃຫ ້ ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນນ ີ ້ ແກ ່ ພວກເຮ ົ າແລ ້ ວ. ກະລ ຸ ນາເບ ິ ່ ງໃ
ບອະນ ຸ ຍາດຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບທ ີ ່ ຄ ັ ດຕ ິ ດມານ ໍ າ.
ລາຍເຊ ັ ນພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ວ ັ ນ ທ ີ :
ຊ ື ່ ຕ ົ ວພ ິ ມຂອງພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ເບ ີ ໂທລະສ ັ ບ:
ເບ ີ ແຟ ັ ກ:
ອ ີ ເມວຂອງພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ໃບຢ ັ ້ ງຢ ື ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ ສ ໍ າລ ັ ບການບ ໍ ລ ິ ການຢ ູ ່ ເຮ ື ອນ ແລະ ໃນຊ ຸ ມຊ ົ ນ ພາຍໃຕ ້ ຂ ໍ ້ ກ ໍ ານ ົ ດວ ່ າດ ້ ວຍຄວາມທ ຸ ກຍາກຂອງຄ ູ ່ ສ ົ ມລ ົ ດ
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ຂ ໍ ້ ມ ູ ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ
ຊ ື ່ ຕ ົ ວພ ິ ມຂອງທ ່ ານໝ ໍ :
ວ ັ ນທ ີ :
ໂທລະສ ັ ບ:
ອ ີ ເມວ:
ໂດຍອ ີ ງຕາມການກວດຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ, ຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ,
, ອາດຈະຈ ໍ າເ
ປ ັ ນຕ ້ ອງມ ີ ການດ ູ ແລປ ິ ່ ນປ ົ ວລະດ ັ ບສະຖານພະຍາບານເປ ັ ນເວລາຢ ່ າງໜ ້ ອຍ 30 ມ ື ້ ຕ ິ ດຕ ໍ ່ ກ ັ ນ ເວ ັ ້ ນເສຍແຕ ່ ວ ່ າລາວໄ
ດ ້ ຮ ັ ບການດ ູ ແລເບ ິ ່ ງແຍງ ແລະ ການບ ໍ ລ ິ ການສະໜ ັ ບສະໜ ູ ນຢ ູ ່ ເຮ ື ອນ ທ ີ ່ ຈະຊ ່ ວຍໃຫ ້ ລາວສາມາດອາໄສຢ ູ ່ ເຮ ື ອນໄດ ້ ຢ ່
າງປອດໄພ. ທ ໍ າອ ິ ດຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າເລ ີ ່ ມຕ ົ ້ ນຕ ້ ອງການການບ ໍ ລ ິ ການເຫ ຼ ົ ່ ານ ີ ້ ໃນລະດ ັ ບການດ ູ ແລເບ ິ ່ ງແຍງຢ ູ ່ ສ
, ແລະ ສ ື ບຕ ໍ ່ ຕ ້ ອງການການບ ໍ ລ ິ ການເຫ ຼ ົ ່ ານ ີ ້ ນ ັ ບຕ ັ ້ ງແຕ ່ ວ ັ ນທ ີ ນ ັ ້ ນ.
ະຖານພະຍາບານໃນ
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າຂ ໍ ປະກາດພາຍໃຕ ້ ບ ົ ດລ ົ ງໂທດຂອງການໃຫ ້ ຂ ໍ ້ ຄວາມເທ ັ ດຕາມກ ົ ດໝາຍຂອງສະຫະລ ັ ດອາເມຣ ິ ກາ ແລະ
ລ ັ ດຄາລ ິ ຟ ໍ ເນຍວ ່ າ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນທ ີ ່ ຢ ູ ່ ໃນໃບຢ ັ ້ ງຢ ື ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ ແມ ່ ນເປ ັ ນຄວາມຈ ິ ງ ແລະ ຖ ື ກຕ ້ ອງ.
ລາຍເຊ ັ ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ :
MC 604 MDV LAO (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
ວ ັ ນທ ີ :
ຂ ໍ ້ ມ ູ ນຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບ (ເຂດປ ົ ກຄອງເປ ັ ນຜ ູ ້ ປະກອບສ ່ ວນນ ີ ້ )
ຊ ື ່ ຄ ົ ນເຈ ັ ບ:
ວ ັ ນເດ ື ອນປ ີ ເກ ີ ດຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບ:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
ສະບາຍດ ີ ດຣ.
ເຊ ິ ່ ງກ ່
ກະລ ຸ ນາປະກອບ ແລະ ສ ົ ່ ງຄ ື ນຄ ໍ າຖະແຫ ຼ ງການຂ ້ າງລ ຸ ່ ມໄປຫາງເຂດປ ົ ກຄອງໂດຍ
ຽວກ ັ ບຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງທ ່ ານທ ີ ່ ມ ີ ຊ ື ່ ຂ ້ າງເທ ິ ງ ເພ ື ່ ອໃຫ ້ ພວກເຮ ົ າສາມາດກ ໍ ານ ົ ດການມ ີ ສ ິ ໄດ ້ ຮ ັ ບ Medi-Cal ຂອງລາວໄດ ້ .
ກະລ ຸ ນາໃຊ ້ ຊອງຈ ົ ດໝາຍທ ີ ່ ຈ ່ າໜ ້ າຊອງ ແລະ ຈ ່ າຍຄ ່ າໄປສະນ ີ ໄວ ້ ແລ ້ ວ. ທ ່ ານຍ ັ ງສາມາດສ ົ ່ ງມ ັ ນຄ ື ນໄດ ້ ທາງແຟ ັ ກ ຫ ຼ ື ທາ
ງອ ີ ເມວດ ັ ່ ງທ ີ ່ ໄດ ້ ລະບ ຸ ໄວ ້ ຂ ້ າງລ ຸ ່ ມ. ຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງທ ່ ານໄດ ້ ອະນ ຸ ຍາດໃຫ ້ ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນນ ີ ້ ແກ ່ ພວກເຮ ົ າແລ ້ ວ. ກະລ ຸ ນາເບ ິ ່ ງໃ
ບອະນ ຸ ຍາດຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບທ ີ ່ ຄ ັ ດຕ ິ ດມານ ໍ າ.
ລາຍເຊ ັ ນພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ວ ັ ນ ທ ີ :
ຊ ື ່ ຕ ົ ວພ ິ ມຂອງພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ເບ ີ ໂທລະສ ັ ບ:
ເບ ີ ແຟ ັ ກ:
ອ ີ ເມວຂອງພະນ ັ ກງານເຂດປ ົ ກຄອງ:
ໃບຢ ັ ້ ງຢ ື ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ ສ ໍ າລ ັ ບການບ ໍ ລ ິ ການຢ ູ ່ ເຮ ື ອນ ແລະ ໃນຊ ຸ ມຊ ົ ນ ພາຍໃຕ ້ ຂ ໍ ້ ກ ໍ ານ ົ ດວ ່ າດ ້ ວຍຄວາມທ ຸ ກຍາກຂອງຄ ູ ່ ສ ົ ມລ ົ ດ
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
ຂ ໍ ້ ມ ູ ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ
ຊ ື ່ ຕ ົ ວພ ິ ມຂອງທ ່ ານໝ ໍ :
ວ ັ ນທ ີ :
ໂທລະສ ັ ບ:
ອ ີ ເມວ:
ໂດຍອ ີ ງຕາມການກວດຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ, ຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ,
, ອາດຈະຈ ໍ າເ
ປ ັ ນຕ ້ ອງມ ີ ການດ ູ ແລປ ິ ່ ນປ ົ ວລະດ ັ ບສະຖານພະຍາບານເປ ັ ນເວລາຢ ່ າງໜ ້ ອຍ 30 ມ ື ້ ຕ ິ ດຕ ໍ ່ ກ ັ ນ ເວ ັ ້ ນເສຍແຕ ່ ວ ່ າລາວໄ
ດ ້ ຮ ັ ບການດ ູ ແລເບ ິ ່ ງແຍງ ແລະ ການບ ໍ ລ ິ ການສະໜ ັ ບສະໜ ູ ນຢ ູ ່ ເຮ ື ອນ ທ ີ ່ ຈະຊ ່ ວຍໃຫ ້ ລາວສາມາດອາໄສຢ ູ ່ ເຮ ື ອນໄດ ້ ຢ ່
າງປອດໄພ. ທ ໍ າອ ິ ດຄ ົ ນເຈ ັ ບຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າເລ ີ ່ ມຕ ົ ້ ນຕ ້ ອງການການບ ໍ ລ ິ ການເຫ ຼ ົ ່ ານ ີ ້ ໃນລະດ ັ ບການດ ູ ແລເບ ິ ່ ງແຍງຢ ູ ່ ສ
, ແລະ ສ ື ບຕ ໍ ່ ຕ ້ ອງການການບ ໍ ລ ິ ການເຫ ຼ ົ ່ ານ ີ ້ ນ ັ ບຕ ັ ້ ງແຕ ່ ວ ັ ນທ ີ ນ ັ ້ ນ.
ະຖານພະຍາບານໃນ
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າຂ ໍ ປະກາດພາຍໃຕ ້ ບ ົ ດລ ົ ງໂທດຂອງການໃຫ ້ ຂ ໍ ້ ຄວາມເທ ັ ດຕາມກ ົ ດໝາຍຂອງສະຫະລ ັ ດອາເມຣ ິ ກາ ແລະ
ລ ັ ດຄາລ ິ ຟ ໍ ເນຍວ ່ າ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນທ ີ ່ ຢ ູ ່ ໃນໃບຢ ັ ້ ງຢ ື ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ ແມ ່ ນເປ ັ ນຄວາມຈ ິ ງ ແລະ ຖ ື ກຕ ້ ອງ.
ລາຍເຊ ັ ນຂອງທ ່ ານໝ ໍ :
MC 604 MDV LAO (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
ວ ັ ນ ທ ີ :
ໃບອະນ ຸ ຍາດຄ ົ ນເຈ ັ ບ
ຈ ້ າພະເຈ ົ ້ າ,
ອະນ ຸ ຍາດໃຫ ້ ທ ່ ານໝ ໍ
ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນທາງການແພດໃນແບບຟອມນ ີ ້ ໃຫ ້ ແກ ່ ເຂດປ ົ ກຄອງ
ເພ ື ່ ອຈ ຸ
ດປະສ ົ ງຂອງການກ ໍ ານ ົ ດການມ ີ ສ ິ ດໄດ ້ ຮ ັ ບ Medi-Cal ຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ.
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າອະນ ຸ ຍາດໃຫ ້ ໃຊ ້ ຫ ຼ ື ເປ ີ ດເຜ ີ ຍກ ່ ຽວກ ັ ບຂ ໍ ້ ມ ູ ນດ ້ ານສ ຸ ຂະພາບທ ີ ່ ສາມາດລະບ ຸ ຕ ົ ວຕ ົ ນສ ່ ວນບ ຸ ກຄ ົ ນຂອງ
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າ ດ ັ ່ ງທ ີ ່ ໄດ ້ ອະທ ິ ບາຍຂ ້ າງເທ ິ ງສ ໍ າລ ັ ບຈ ຸ ດປະສ ົ ງທ ີ ່ ລະບ ຸ ໄວ ້ .
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າມ ີ ສ ິ ດຖອນການອະນ ຸ ຍາດສ ໍ າລ ັ ບການເປ ີ ດເຜ ີ ຍກ ່ ຽວກ ັ ບຂ ໍ ້ ມ ູ ນຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າໄດ ້ . ຖ ້ າຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າເຊ ັ ນໃ
ບອະນ ຸ ຍາດນ ີ ້ ເພ ື ່ ອໃຫ ້ ໃຊ ້ ຫ ຼ ື ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນ, ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າສາມາດຍ ົ ກເລ ີ ກໃບອະນ ຸ ຍາດນ ັ ້ ນໄດ ້ ທ ຸ ກເວລາ. ການຍ ົ ກ
ເລ ີ ກຕ ້ ອງເຮ ັ ດເປ ັ ນລາຍລ ັ ກອ ັ ກສອນ ແລະ ຈະບ ໍ ່ ມ ີ ຜ ົ ນກ ັ ບຂ ໍ ້ ມ ູ ນທ ີ ່ ໄດ ້ ຖ ື ກໃຊ ້ ຫ ຼ ື ເປ ີ ດເຜ ີ ຍໄປແລ ້ ວ.
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າມ ີ ສ ິ ດໄດ ້ ຮ ັ ບສ ໍ າເນ ົ າຂອງໃບອະນ ຸ ຍາດນ ີ ້ .
ຂ ້ ອຍເຊ ັ ນໃບອະນ ຸ ຍາດນ ີ ້ ດ ້ ວຍຄວາມສະໝ ັ ກໃຈ ແລະ ການປ ິ ່ ນປ ົ ວ, ການຊ ໍ າລະເງ ິ ນ ຫ ຼ ື ການມ ີ ສ ິ ດໄດ ້ ຮ ັ ບຜ ົ ນປະ
ໂຫຍດຂອງຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າພາຍໃຕ ້ ໂຄງການນ ີ ້ ຈະບ ໍ ່ ສາມາດເປ ັ ນໄປໄດ ້ ຖ ້ າຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າບ ໍ ່ ເຊ ັ ນໃບອະນ ຸ ຍາດນ ີ ້ .
ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າເຂ ົ ້ າໃຈອ ີ ກວ ່ າ ບ ຸ ກຄ ົ ນທ ີ ່ ໄດ ້ ຮ ັ ບບ ັ ນທ ຶ ກ ແລະ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນທ ີ ່ ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຕາມໃບອະນ ຸ ຍາດນ ີ ້ ບ ໍ ່ ສາມາດໃຊ ້ ຫ ຼ ື
ເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນທາງການແພດຕ ໍ ່ ໄປອ ີ ກໄດ ້ ເວ ັ ້ ນເສຍແຕ ່ ວ ່ າຈະໄດ ້ ຮ ັ ບການອະນ ຸ ຍາດຈາກຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າຕ ື ່ ມອ ີ ກ ຫ ຼ ື
ເວ ັ ້ ນເສຍແຕ ່ ວ ່ າການເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນດ ັ ່ ງກ ່ າວແມ ່ ນຈ ໍ າເປ ັ ນ ຫ ຼ ື ໄດ ້ ຮ ັ ບອະນ ຸ ຍາດເປ ັ ນພ ິ ເສດຕາມກ ົ ດໝາຍ.
ເຊ ັ ນ:
ວ ັ ນທ ີ :
ຖ ້ າຄ ົ ນເຈ ັ ບທ ີ ່ ເປ ັ ນຜ ູ ້ ໃຫ ້ ການເປ ີ ດເຜ ີ ຍຂ ໍ ້ ມ ູ ນນ ີ ້ ບ ໍ ່ ໄດ ້ ເຊ ັ ນເອງ, ຈ ົ ່ ງລະບ ຸ ພ ື ້ ນຖານສ ໍ າລ ັ ບຜ ູ ້ ໄດ ້ ຮ ັ ບອະນ ຸ ຍາດໃຫ ້ ເຊ ັ ນ:
£ ຕ ົ ວແທນທ ີ ່ ໄດ ້ ຮ ັ ບອະນ ຸ ຍາດ
£ ພ ໍ ່ ແມ ່ ຂອງເດ ັ ກນ ້ ອຍ £ ຜ ູ ້ ປ ົ ກຄອງ
£ ຄ ູ ່ ສ ົ ມລ ົ ດ
ອະທ ິ ບາຍຄວາມສ ໍ າພ ັ ນກ ັ ບຄ ົ ນເຈ ັ ບ ແລະ ເຫດຜ ົ ນທ ີ ່ ຄ ົ ນເຈ ັ ບບ ໍ ່ ສາມາດເຊ ັ ນໄດ ້ :
ພະຍານ: ຂ ້ າພະເຈ ົ ້ າຮ ູ ້ ຈ ັ ກບ ຸ ກຄ ົ ນທ ີ ່ ເຊ ັ ນແບບຟອມນ ີ ້ ຫ ຼ ື ພ ໍ ໃຈກ ັ ບຕ ົ ວຕ ົ ນຂອງບ ຸ ກຄ ົ ນນ ີ ້ : (ຈ ໍ າເປ ັ ນສ ໍ າລ ັ ບລາຍເຊ ັ ນເປ ັ ນ
“X”, ອ ່ ານບ ໍ ່ ອອກ ຫ ຼ ື ມ ີ ຕ ົ ວອ ັ ກສອນຕ ່ າງປະເທດ)
ລາຍເຊ ັ ນພະຍານ:
ວ ັ ນທ ີ :
່ ີ ທ ຢ ູ ່ ຖະໜ ົ ນ:
ເ ື ມ ອງ/ລະຫ ັ ດໄປສະ ີ ນ :
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42 U.S.C,
Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C., Section 1232g
(34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code, Section 10850 and
14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV LAO (08/17)
Page of 2