Form MC604 MDV HIN "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Hindi)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Hindi. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2017;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 MDV HIN by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

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(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की जानकारी (यह भाग काउं ट ी पू र ा करे ग ी)
रोगी का नाम:
रोगी की जनम तिथि:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
तरिय डॉ.
क ृ पया उपर सू च ीबद्ध अपने रोगी से सं ब ं ध िि तनमन तििरण पू ण ्ण करक े काउं ट ी को
को भे ज दें िां त क
हम Medi-Cal क े थिए आपकी योगयिा का तनिा्ण र ण कर सक ें । क ृ पया डाक-भु ग िान सतहि पहिे से पिा थिखे हुए थिफाफ े का
इसिे म ाि करें । आप नीचे बिाए अनु स ार इसे फ ़ै कस या ईमे ि द्ारा भी भे ज सकिे हैं । आपक े रोगी ने हमें यह जानकारी साझा करने
की अनु म ति दी ह़ै । क ृ पया सं ि गन की गई रोगी की अनु म ति दे ख ें ।
काउं ट ी काय्ण क िा्ण क े हसिाक्षर:
तिथि:
बड़े अक्षरों में काउं ट ी काय्ण क िा्ण का नाम:
फोन नं ब र:
फ ़ै कस नं ब र:
काउं ट ी काय्ण क िा्ण की ईमे ि :
जीिन-सािी शथतिहीनिा रिाििानों क े अिीन गृ ह एिं समु द ाय आिाररि से ि ाओं क े थिए थचतकतसक का सतयापन
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
थचतकतसक की जानकारी
बड़े अक्षरों में थचतकतसक का नाम:
तिथि:
टे ि ीफोन:
ईमे ि :
मे र ी जाँ च क े अनु स ार, मे र े रोगी
को काम से कम 30 ददन िगािार नरसिं ग सु त ििा
सिर की दे ख भाि की आिशयकिा होगी, जब िक तक उसे घर पर दे ख भाि और सहायिा से ि ाएँ धमि नहीं जािी जों उसे
घर पर सु र क्क्षि रहने में सहायिा करें ग ी। मे र े रोगी को पहिी बार नरसिं ग सु त ििा सिर की दे ख भाि से ि ाओं की जरूरि
से शु रू हुई िी, और उसी ददन से उसे तनरं ि र आिार पर इन से ि ाओं की आिशयकिा रहिी ह़ै ।
सं य ु ति राजय अमे र रका और क ़ै थिफोरनिं य ा राजय क े कानू न ों क े अिीन गिि बयान दे न े क े अिीन मैं यह घोषणा करिा/करिी हँ तक
इस थचतकतसक सतयापन की सं प ू ण ्ण जानकारी सच और सही ह़ै ।
थचतकतसक क े हसिाक्षर:
MC 604 MDV HIN (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की जानकारी (यह भाग काउं ट ी पू र ा करे ग ी)
रोगी का नाम:
रोगी की जनम तिथि:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
तरिय डॉ.
क ृ पया उपर सू च ीबद्ध अपने रोगी से सं ब ं ध िि तनमन तििरण पू ण ्ण करक े काउं ट ी को
को भे ज दें िां त क
हम Medi-Cal क े थिए आपकी योगयिा का तनिा्ण र ण कर सक ें । क ृ पया डाक-भु ग िान सतहि पहिे से पिा थिखे हुए थिफाफ े का
इसिे म ाि करें । आप नीचे बिाए अनु स ार इसे फ ़ै कस या ईमे ि द्ारा भी भे ज सकिे हैं । आपक े रोगी ने हमें यह जानकारी साझा करने
की अनु म ति दी ह़ै । क ृ पया सं ि गन की गई रोगी की अनु म ति दे ख ें ।
काउं ट ी काय्ण क िा्ण क े हसिाक्षर:
तिथि:
बड़े अक्षरों में काउं ट ी काय्ण क िा्ण का नाम:
फोन नं ब र:
फ ़ै कस नं ब र:
काउं ट ी काय्ण क िा्ण की ईमे ि :
जीिन-सािी शथतिहीनिा रिाििानों क े अिीन गृ ह एिं समु द ाय आिाररि से ि ाओं क े थिए थचतकतसक का सतयापन
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
थचतकतसक की जानकारी
बड़े अक्षरों में थचतकतसक का नाम:
तिथि:
टे ि ीफोन:
ईमे ि :
मे र ी जाँ च क े अनु स ार, मे र े रोगी
को काम से कम 30 ददन िगािार नरसिं ग सु त ििा
सिर की दे ख भाि की आिशयकिा होगी, जब िक तक उसे घर पर दे ख भाि और सहायिा से ि ाएँ धमि नहीं जािी जों उसे
घर पर सु र क्क्षि रहने में सहायिा करें ग ी। मे र े रोगी को पहिी बार नरसिं ग सु त ििा सिर की दे ख भाि से ि ाओं की जरूरि
से शु रू हुई िी, और उसी ददन से उसे तनरं ि र आिार पर इन से ि ाओं की आिशयकिा रहिी ह़ै ।
सं य ु ति राजय अमे र रका और क ़ै थिफोरनिं य ा राजय क े कानू न ों क े अिीन गिि बयान दे न े क े अिीन मैं यह घोषणा करिा/करिी हँ तक
इस थचतकतसक सतयापन की सं प ू ण ्ण जानकारी सच और सही ह़ै ।
थचतकतसक क े हसिाक्षर:
MC 604 MDV HIN (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की अनु म ति
मैं ,
थचतकतसक
को
Medi-Cal क े थिए मे र ी योगयिा तनिा्ण र रि करने क े उद्े श य से
काउं ट ी को इस फॉम्ण में
दी गई थचतकतसीय जानकारी साझी करने की अनु म ति दे ि ा/दे ि ी हँ ।
मैं सू च ीबद्ध उद्े श य क े थिए ऊपर िरणिं ि अनु स ार अपनी व्यथतिगि रूप से पहचाने जाने योगय सिास्य जानकारी क े इसिे म ाि या
रिकटीकरण की अनु म ति दे ि ा/दे ि ी हं ।
मु झ े मे र ी जानकारी साझी करने की अनु म ति िापस िे न े का अधिकार ह़ै । यदद मैं जानकारी क े इसिे म ाि या खु ि ासा करने क े
थिए इस अनु म ति पर हसिाक्षर करिा हं , िो मैं ऐसी अनु म ति तकसी भी समय रद् कर सकिा हं । रद् करने का अनु र ोि थिखखि
में तकया जाना चातहए और इससे ऐसी कोई भी जानकारी रिभातिि नहीं होगी जो पहिे से ही इसिे म ाि की गई ह़ै या साझी की
गई ह़ै ।
मु झ े इस अनु म ति की एक रिति रिापि करने का अधिकार ह़ै ।
मैं इस अनु म ति पर सिे च् ा से हसिाक्षर कर रहा हं और यदद मैं इस अनु म ति पर हसिाक्षर नहीं करिा हँ , िो हो सकिा ह़ै तक इस
काय्ण क्र म क े िहि िाभों क े थिए मे र ी योगयिा, या इिाज और भु ग िान सं भ ि न हों।
मैं यह भी समझिा/समझिी हं तक जजस व्यथति को इस अनु म ति क े अनु स ार ररकॉड्ण और जानकारी का खु ि ासा तकया गया ह़ै ,
िह आगे इस थचतकतसीय जानकारी का इसिे म ाि या खु ि ासा नहीं करे ग ा, जब िक की इससे सं ब ं ध िि मु झ से अनय अनु म ति नहीं
िी जािी या ऐसा खु ि ासा जो तिशे ष रूप से कानू न द्ारा अनु म ि या आिशयक हो।
हसिाक्क्षरि:
तिथि:
यदद हसिाक्षर रोगी द्ारा नहीं तकए गए हैं , जो इस खु ि ासे क े अिीन एक रोगी ह़ै , अनु म ति पर हसिाक्षर करने का आिार तनरदिं ष्ट करें :
£ नाबाथिग क े मािा-तपिा
£ अक्भभािक
£ जीिनसािी
£ अधिक ृ ि रितितनधि
रोगी क े साि सं ब ं ि की व्याखया करें और बिाएं तक रोगी हसिाक्षर करने में असमि्ण कयों ह़ै :
गिाह: मैं इस फॉम्ण पर हसिाक्षर करने िािे व्यथति को जानिा/जानिी हँ या मैं इस व्यथति की पहचान क े सं ि ु ष्ट हँ : (यदद हसिाक्षर
“X” हैं , िो िह अथशक्क्षि ह़ै , या इसमें ग़ै र -पक्चिमी अक्षर शाधमि हैं )
गिाह क े हसिाक्षर:
तिथि:
पिा:
शहर/जिप कोड:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV HIN (08/17)
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