Form MC604 MDV HIN "Doctor's Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions" - California (Hindi)

Form MC604 MDV HIN is a California Department of Health Care Services form also known as the "Doctor's Verification For Home And Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions". The latest edition of the form was released in August 1, 2017 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form MC604 MDV HIN down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

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(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की जानकारी (यह भाग काउं ट ी पू र ा करे ग ी)
रोगी का नाम:
रोगी की जनम तिथि:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
तरिय डॉ.
क ृ पया उपर सू च ीबद्ध अपने रोगी से सं ब ं ध िि तनमन तििरण पू ण ्ण करक े काउं ट ी को
को भे ज दें िां त क
हम Medi-Cal क े थिए आपकी योगयिा का तनिा्ण र ण कर सक ें । क ृ पया डाक-भु ग िान सतहि पहिे से पिा थिखे हुए थिफाफ े का
इसिे म ाि करें । आप नीचे बिाए अनु स ार इसे फ ़ै कस या ईमे ि द्ारा भी भे ज सकिे हैं । आपक े रोगी ने हमें यह जानकारी साझा करने
की अनु म ति दी ह़ै । क ृ पया सं ि गन की गई रोगी की अनु म ति दे ख ें ।
काउं ट ी काय्ण क िा्ण क े हसिाक्षर:
तिथि:
बड़े अक्षरों में काउं ट ी काय्ण क िा्ण का नाम:
फोन नं ब र:
फ ़ै कस नं ब र:
काउं ट ी काय्ण क िा्ण की ईमे ि :
जीिन-सािी शथतिहीनिा रिाििानों क े अिीन गृ ह एिं समु द ाय आिाररि से ि ाओं क े थिए थचतकतसक का सतयापन
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
थचतकतसक की जानकारी
बड़े अक्षरों में थचतकतसक का नाम:
तिथि:
टे ि ीफोन:
ईमे ि :
मे र ी जाँ च क े अनु स ार, मे र े रोगी
को काम से कम 30 ददन िगािार नरसिं ग सु त ििा
सिर की दे ख भाि की आिशयकिा होगी, जब िक तक उसे घर पर दे ख भाि और सहायिा से ि ाएँ धमि नहीं जािी जों उसे
घर पर सु र क्क्षि रहने में सहायिा करें ग ी। मे र े रोगी को पहिी बार नरसिं ग सु त ििा सिर की दे ख भाि से ि ाओं की जरूरि
से शु रू हुई िी, और उसी ददन से उसे तनरं ि र आिार पर इन से ि ाओं की आिशयकिा रहिी ह़ै ।
सं य ु ति राजय अमे र रका और क ़ै थिफोरनिं य ा राजय क े कानू न ों क े अिीन गिि बयान दे न े क े अिीन मैं यह घोषणा करिा/करिी हँ तक
इस थचतकतसक सतयापन की सं प ू ण ्ण जानकारी सच और सही ह़ै ।
थचतकतसक क े हसिाक्षर:
MC 604 MDV HIN (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की जानकारी (यह भाग काउं ट ी पू र ा करे ग ी)
रोगी का नाम:
रोगी की जनम तिथि:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
तरिय डॉ.
क ृ पया उपर सू च ीबद्ध अपने रोगी से सं ब ं ध िि तनमन तििरण पू ण ्ण करक े काउं ट ी को
को भे ज दें िां त क
हम Medi-Cal क े थिए आपकी योगयिा का तनिा्ण र ण कर सक ें । क ृ पया डाक-भु ग िान सतहि पहिे से पिा थिखे हुए थिफाफ े का
इसिे म ाि करें । आप नीचे बिाए अनु स ार इसे फ ़ै कस या ईमे ि द्ारा भी भे ज सकिे हैं । आपक े रोगी ने हमें यह जानकारी साझा करने
की अनु म ति दी ह़ै । क ृ पया सं ि गन की गई रोगी की अनु म ति दे ख ें ।
काउं ट ी काय्ण क िा्ण क े हसिाक्षर:
तिथि:
बड़े अक्षरों में काउं ट ी काय्ण क िा्ण का नाम:
फोन नं ब र:
फ ़ै कस नं ब र:
काउं ट ी काय्ण क िा्ण की ईमे ि :
जीिन-सािी शथतिहीनिा रिाििानों क े अिीन गृ ह एिं समु द ाय आिाररि से ि ाओं क े थिए थचतकतसक का सतयापन
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
थचतकतसक की जानकारी
बड़े अक्षरों में थचतकतसक का नाम:
तिथि:
टे ि ीफोन:
ईमे ि :
मे र ी जाँ च क े अनु स ार, मे र े रोगी
को काम से कम 30 ददन िगािार नरसिं ग सु त ििा
सिर की दे ख भाि की आिशयकिा होगी, जब िक तक उसे घर पर दे ख भाि और सहायिा से ि ाएँ धमि नहीं जािी जों उसे
घर पर सु र क्क्षि रहने में सहायिा करें ग ी। मे र े रोगी को पहिी बार नरसिं ग सु त ििा सिर की दे ख भाि से ि ाओं की जरूरि
से शु रू हुई िी, और उसी ददन से उसे तनरं ि र आिार पर इन से ि ाओं की आिशयकिा रहिी ह़ै ।
सं य ु ति राजय अमे र रका और क ़ै थिफोरनिं य ा राजय क े कानू न ों क े अिीन गिि बयान दे न े क े अिीन मैं यह घोषणा करिा/करिी हँ तक
इस थचतकतसक सतयापन की सं प ू ण ्ण जानकारी सच और सही ह़ै ।
थचतकतसक क े हसिाक्षर:
MC 604 MDV HIN (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
तिथि:
रोगी की अनु म ति
मैं ,
थचतकतसक
को
Medi-Cal क े थिए मे र ी योगयिा तनिा्ण र रि करने क े उद्े श य से
काउं ट ी को इस फॉम्ण में
दी गई थचतकतसीय जानकारी साझी करने की अनु म ति दे ि ा/दे ि ी हँ ।
मैं सू च ीबद्ध उद्े श य क े थिए ऊपर िरणिं ि अनु स ार अपनी व्यथतिगि रूप से पहचाने जाने योगय सिास्य जानकारी क े इसिे म ाि या
रिकटीकरण की अनु म ति दे ि ा/दे ि ी हं ।
मु झ े मे र ी जानकारी साझी करने की अनु म ति िापस िे न े का अधिकार ह़ै । यदद मैं जानकारी क े इसिे म ाि या खु ि ासा करने क े
थिए इस अनु म ति पर हसिाक्षर करिा हं , िो मैं ऐसी अनु म ति तकसी भी समय रद् कर सकिा हं । रद् करने का अनु र ोि थिखखि
में तकया जाना चातहए और इससे ऐसी कोई भी जानकारी रिभातिि नहीं होगी जो पहिे से ही इसिे म ाि की गई ह़ै या साझी की
गई ह़ै ।
मु झ े इस अनु म ति की एक रिति रिापि करने का अधिकार ह़ै ।
मैं इस अनु म ति पर सिे च् ा से हसिाक्षर कर रहा हं और यदद मैं इस अनु म ति पर हसिाक्षर नहीं करिा हँ , िो हो सकिा ह़ै तक इस
काय्ण क्र म क े िहि िाभों क े थिए मे र ी योगयिा, या इिाज और भु ग िान सं भ ि न हों।
मैं यह भी समझिा/समझिी हं तक जजस व्यथति को इस अनु म ति क े अनु स ार ररकॉड्ण और जानकारी का खु ि ासा तकया गया ह़ै ,
िह आगे इस थचतकतसीय जानकारी का इसिे म ाि या खु ि ासा नहीं करे ग ा, जब िक की इससे सं ब ं ध िि मु झ से अनय अनु म ति नहीं
िी जािी या ऐसा खु ि ासा जो तिशे ष रूप से कानू न द्ारा अनु म ि या आिशयक हो।
हसिाक्क्षरि:
तिथि:
यदद हसिाक्षर रोगी द्ारा नहीं तकए गए हैं , जो इस खु ि ासे क े अिीन एक रोगी ह़ै , अनु म ति पर हसिाक्षर करने का आिार तनरदिं ष्ट करें :
£ नाबाथिग क े मािा-तपिा
£ अक्भभािक
£ जीिनसािी
£ अधिक ृ ि रितितनधि
रोगी क े साि सं ब ं ि की व्याखया करें और बिाएं तक रोगी हसिाक्षर करने में असमि्ण कयों ह़ै :
गिाह: मैं इस फॉम्ण पर हसिाक्षर करने िािे व्यथति को जानिा/जानिी हँ या मैं इस व्यथति की पहचान क े सं ि ु ष्ट हँ : (यदद हसिाक्षर
“X” हैं , िो िह अथशक्क्षि ह़ै , या इसमें ग़ै र -पक्चिमी अक्षर शाधमि हैं )
गिाह क े हसिाक्षर:
तिथि:
पिा:
शहर/जिप कोड:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV HIN (08/17)
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